您当前的位置：首页 > 主题内容 > 疼痛镇痛 > 镇痛与镇静
氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于食管肿瘤切除术后静脉镇痛
时间：2010-08-23 14:47:56 来源： 作者：
| 由于开胸行食管肿瘤根治术手术创伤大、患者术后疼痛剧烈，有效的术后镇痛可以使患者增加深呼吸和充分咳痰、减少肺部并发症的发生[1]。笔者通过氟比洛芬酯复合舒芬太尼与单独舒芬太尼静脉自控镇痛的临床效果观察，拟评价氟比洛芬酯联合舒芬太尼用药的临床疗效及安全性。 1 对象与方法 1.1 对象 60例择期开胸行肺叶、食管肿瘤切除术后患者，男性37例，女性23例，年龄（49.2±11.3）岁（32～73）岁，体质量（56.1±14.6）kg（43～72 kg），ASA Ⅰ～Ⅱ级。术前排除有高血压、心肝肾功能不全、智力障碍、精神症状、对非甾体抗炎药(NSAID)过敏、有消化性溃疡病史、凝血功能障碍及正在使用依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者。采用随机双盲的方法将病人分为3组，每组20例，手术后接静脉镇痛泵。 1.2 麻醉方法 术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠100 mg，东莨菪碱0.3 mg。所有患者均采用双腔支气管内插管全身麻醉。麻醉诱导：采用静注咪唑安定3～5 mg、异丙酚1～2.0 mg／kg、芬太尼2 μg/kg、罗库溴铵 0.6 mg／kg；双腔气管插管成功后接麻醉机(DetaxOhmeda S/5，美国，GE Healthcare)控制呼吸，术中维持：根据情况吸入七氟醚和笑气，用微量泵持续泵人异丙酚2～4 mg/h+阿曲溴铵0.3～0.6 mg/h，术毕前30 min静注负荷量后静脉连接镇痛泵，手术结束病人清醒后拔出气管导管，送入病房。 1.3 镇痛方法 镇痛药配方分别为：（1）对照组：舒芬太尼（德国Impfstoffwerk DessauTornau GmbH，批号：060336）2 μg/kg＋阿扎司琼（南京制药厂有限公司，批号：20070302）20 mg加0.9% NaCl溶液稀释到100 mL；（2）小剂量组：舒芬太尼1 μg/kg＋阿扎司琼20 mg加0.9% NaCl溶液稀释到100 mL；（3）联合用药组：氟比洛芬酯（北京泰德制药有限公司,批号5067N）2 mg/kg＋舒芬太尼1 μg/kg＋阿扎司琼20 mg，加0.9% NaCl溶液稀释到100 mL。负荷量:对照组予舒芬太尼0.2 μg/kg静脉注射；小剂量组予舒芬太尼0.2μg /kg静脉注射；联合用药组予1 mg/kg氟比洛芬酯静脉注射。一次性微量镇痛泵（Wz6523C4型，珠海福尼亚公司），最大容量100 mL，背景剂量2 mL／h，单次给药量(PCA)0.5 mL，锁定时间15 min。 1.4 观察指标 分别于术后 6，12，24，48 h随访病人并记录以下指标，镇痛效果参照文献[2]标准：（1）视觉模拟评分(VAS)：0分为无痛，10分为最痛；<3为优良，3～5为基本满意，>5为不满意。（2）PrinceHenry 评分：0分为咳嗽时不痛；1分为咳嗽时疼痛发生；2分为深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛；3分为静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受；4分为静息状态下即有剧烈疼痛,难以忍受；（3）镇静评分：1分为不安静，烦躁；2分为合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。 观察并记录镇痛药消耗量(cumulative analgesic consumption CAC)及PCA过程中患者有无呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应(在吸氧或未吸氧情况下，<10 min-1或脉搏血氧饱和度(SpO2)<91％即为呼吸抑制),监测使用镇痛泵后48 h内病人的心率(HR)、血压(BP)、呼吸(RR)、SpO2的变化。于术前、术毕及上述各时点取患者肘静脉血2 mL用肝素抗凝，3 000 r／min离心10 min，取血浆用Access化学发光免疫分析仪(美国贝克曼公司，原厂配套试剂)测血浆皮质醇（Cor）浓度。 1.5 统计学处理 计量资料以x±s表示，采用SPSS 12.0软件。计量资料进行t检验或方差分析，对计数资料进行Fishers精确概率检验。P<0.05为差别有统计学意义。 2 结果 2.1 3组患者的男女比例、ASA分级、年龄、体质量和手术时间具可比性(P>0.05)。3组在术后 6，12，24，48 h VAS、PrinceHenry评分、CAC及镇静评分比较见表1，术前及术后血浆Cor水平比较见表2。 表1 3组病人术后各时间点VAS及PrinceHenry评分、CAC、镇静评分比较（略） Tab 1 Postoperation VAS score, PrinceHenry score,CAC and ramsay score comparision of three groups VAS：视觉模拟评分； CAC：镇痛药消耗量；对照组：舒芳太尼2 μg/kg+阿扎司琼20 mg；小剂量组：舒芬太尼1 μg/kg＋阿扎司琼20 mg； 联合用药组：氟比洛芬酯2 mg/kg＋舒芬太尼1 μg/kg＋阿扎司琼20 mg. 与对照组、联合用药组比较，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01； 与对照组比较，△：P<0.05，△△：P <0.01. 表2 3组病人术后各时间点血浆Cor水平的比较（略） Tab 2 Comparision of postoperation plasma Cor of three groupsng/mL Cor：皮质醇； 对照组：舒芬太尼2 μg/kg＋阿扎司琼20 mg； 小剂量组：舒芬太尼1 μg/kg＋阿扎司琼20 mg； 联合用药组：氟比洛芬酯2 mg/kg＋舒芬太尼1 μg/kg＋阿扎司琼20 mg. 与对照组、联合用药组比较，☆：P<0.01； 与术前比较，△：P<0.01. 2.2 不良反应 术后<48 h，对照组恶心、呕吐发生率高于B、联合用药组(P<0.05)。术后生命体征组间比较，小剂量组各时间点MAP和HR均高于对照组和联合用药组(P<0.05)，3组均未出现呼吸抑制和低血压。 3 讨论 手术创伤和术后疼痛均可引起机体的应激反应，导致交感、下丘脑垂体肾上腺轴和肾素血管紧张素系统兴奋，引起各种应激激素大量释放，其中血浆Cor水平随应激强度的不同而不同程度地升高，因此可把血浆Cor水平作为应激反应的强弱标志。应激反应过强可导致术后生理功能紊乱并抑制机体免疫功能，及时有效地控制术后疼痛，可以减轻病人痛苦，并调节机体的应激反应，达到减轻免疫抑制、减少术后感染的目的。 开胸手术后伤口剧烈疼痛，严重影响患者呼吸运动，致使咳嗽无力、降低通气功能，导致术后低氧血症、感染、肺不张等并发症。若能有效缓解术后疼痛，可减少术后并发症的发生，因此对术后镇痛提出更高的要求[3]。本组结果显示，患者术毕血浆Cor明显高于术前，而通过比较对照组、联合用药组和小剂量组术后血浆Cor浓度显示，良好的术后镇痛可使术后血浆Cor、MAP及HR平稳。 目前阿片类药物是自控镇痛的主要用药，但由于其具有呼吸抑制、过度镇静、恶心、呕吐等不良反应，而且需要个体化的剂量调整，从而限制了其在临床上的应用。舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，同时也是一种特异性μ受体激动剂，对μ受体的亲和力比芬太尼强7～10倍[4]。临床效价为芬太尼的5～l0倍，作用时间为芬太尼的2倍，并具有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点[5]，因此具有更强的镇痛作用，适合用于术后镇痛。但舒芬太尼具有与一般阿片类药相似的副作用，呼吸抑制且可影响至术后阶段，大剂量可致躯干或其它部位骨骼肌僵直、缓脉和低血压及术后恶心、呕吐等胃肠道症状。氟比洛芬酯为NSAID，具有抗炎、镇痛及解热作用，该药是利用特殊工艺制成的脂微球(LM)制剂，LM可以选择性地蓄积在炎症组织及血管损伤部位改变了药物的体内分布，使药物具有了靶向性，其机制是通过外周及中枢作用，抑制环氧化酶(Cox)而减少前列腺素(PG)生物合成，减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，有效减少末梢的伤害性感受及疼痛知觉[6]。阿片类受体激动剂和NSAID联合应用术后病人静脉镇痛可产生协同作用减少各自用药量[2]，从而降低两类药物所产生的不良反应。笔者通过实验证明氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于开胸食管癌术后PCIA，能减少舒芬太尼用量，在术后各时点镇痛效果与单纯较大剂量舒芬太尼相当，表现为在VAS评分、PrinceHenry 评分、CAC、血浆Cor及其血压和心率上两者没有显著性差异，而恶心、呕吐发生率较单纯舒芬太尼低，支持上述观点。此外，术后血压与心率更稳定，利于病人的术后恢复。 氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于术后镇痛，能达到相当的镇痛效果且减少单纯用舒芬太尼的用量和副作用，适合用于胸科食管肿瘤手术后的镇痛。 【参考文献】 [1] 曹伟新，李乐之. 外科护理学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社, 2005:420421. [2] 庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社, 2006:25462551. [3] 黄立红,郭永正. 两种镇痛方法用于开胸术后镇痛效果的比较[J]. 福建医科大学学报, 2006,40(5):504505. [4] 徐春敏,朱乐亭,韩 容. 舒芬太尼注射液[J]. 中国新药杂志, 2007,l6(2):174176. [5] Thomson I R,Harding G,Hudson R J. A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000,14(6):652653. [6] Kelly D J,Ahmad M,Brull S J. Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities[J]. Can J Anesth, 2001,48(10):10001010. |
|
|
[!--temp.pl--]