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子宫切除术后芬太尼复合咪唑安定PCIA镇痛的效果观察
时间：2010-08-23 14:47:54 来源： 作者：
| 1 资料与方法 1.1 本文选择妇科子宫全切术后病人90例作为观察比较对象，年龄35～50岁，体重45～65kg，ASAⅠ～Ⅱ级，全部病例都已学会正确使用PCIA泵，也理解视觉模拟评分（VAS）规则。对并存高血压、糖尿病和精神病病史者，以及术前未能正确理解PCA者，均予剔除不计为观察对象。全部病人均选用硬膜外联合腰麻阻滞麻醉，术前药阿托品0.5mg和鲁米那钠 0.1g肌注；经Ｌ2～3间隙穿刺蛛网膜下腔，注入0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖液1ml,继以头向置入硬膜外导管。全部病人均在腰麻下完成手术，效果好，均未在硬膜外腔用药，术中也未用镇静镇痛药；手术关闭腹腔后，开启镇痛泵（力美PCA），负荷剂量2ml,持续泵速1.5ml/h,单剂注药量1.0ml/次，锁定时间5min,最大剂量为10ml/h。根据PCIA用药配方的不同，90例病人随机分为3组,每组30例：Ⅰ组为对照组，配方为芬太尼1mg＋格拉司琼3mg，生理盐水稀释至100ml；Ⅱ组为观察1组，采用芬太尼1mg＋咪唑安定2mg，生理盐水稀释至100ml；Ⅲ组为观察2组，采用芬太尼1mg＋咪唑安定5mg，生理盐水稀释至100ml。 1.2 对每一例病人进行下列指标观察，包括：①PCIA开始后1h、2h、4h、6h、12h和24h测定一次VAS，0为无痛，10为剧痛，小于3为优，3～5为良，大于5为差；②泵记录的有效按压次数，实际用药量；③在同时间点记录病人的MAP、HR、RR和SpO2；④记录恶心呕吐、呼吸抑制、头晕嗜睡、焦虑等副反应；⑤在PCIA结束后，征求病人对镇痛方法的总体满意度，进行VASS评分[3]。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，均数比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为显著性差异。 2 结果 2.1 三组病人的镇痛效果比较,见表1。观察1组和观察2组的镇痛效果明显好于对照组(P<0.05)；两个观察组之间无显著性差异。总体满意度以观察组明显好于对照组，其中Ⅲ组的满意度最高。 2.2 三组病人的副作用比较，见表2。两个观察组的芬太尼副作用显著性减少（P<0.05），以Ⅲ组的副作用减少效果最好。三组的MAP、HR、RR、SpO2无显著性差异。Ⅲ组的MAP略下降，但无显著性差异。三组均未见明显呼吸抑制。 3 讨论 3.1 子宫全切术后由于病人受到激素水平、心理和生理因素的影响，容易出现焦虑和恶心呕吐等反应，有时可能影响术后镇痛的效果[4～5]。本文选用子宫全切除术后病人，一则为这类手术的模式较为划一，且病人数量较多，便于对镇痛效果进行比较，另一则为便于观察PCIA中加入不同剂量咪唑安定，对于减少芬太尼副作用的效果。咪唑安定具有较强的镇静、抗焦虑和顺行性遗忘等特点，与芬太尼复合用于PCIA，本文证实小剂量咪唑安定与芬太尼复合用于PCIA，可增强阿片类药的镇静镇痛效应，芬太尼用量显著减少，对恶心呕吐等副作用具有对抗效应, 病人普遍反映良好，满意度较高。有人认为咪唑安定直接舒张血管，可使血压下降，本文也观察到血压下降，但均在正常范围内[6～7]；此外，也未见明显的呼吸抑制、嗜睡和过度镇静等副反应，说明本文所采用的咪唑安定剂量是安全合理的。 3.2 芬太尼是第四脑室底部化学受体触发带（CTZ）受体兴奋的介质，可增加 CTZ和肠道5HT3释放，通过刺激CTZ再兴奋延髓呕吐中枢，从而可诱发恶心呕吐。芬太尼与咪唑安定并用，可减少芬太尼用量，可能也就减少CTZ受体的兴奋，从而使恶心呕吐率降低，但其确切机制尚不明了[8]。 3.3 子宫全切术后病人常有激素水平的变化，由此可使病人心理负担加重，焦虑程度增高，往往会将某些不舒服感觉误认为是伤口疼痛，或者病人对PCA存在恐惧心理，害怕按压PCA次数多会影响伤口愈合和机体恢复。因此，在实际使用PCA中存在不能合理使用的因素。本文观察到，在芬太尼PCA中加用小剂量咪唑安定，可使这种焦虑程度得到一定的遏制[9]，PCA按压次数得到减少，而病人的舒适感和镇痛效果反而增加，其中以芬太尼1mg加用咪唑安定5mg的Ⅲ组的效果为最好。本文的病例都是一般情况良好、无心脑肾等并存症的较正常病人，至于本法用于临床各种病情病人和不同类型手术后，认为尚需要根据具体情况对芬太尼和咪唑安定配伍的剂量进行酌情调整，有待于进一步研究[10]。 参考文献 1. Chen CL, Yany SF, Goo TS, et al. The efficacy of intravenous fentanyl patientcontrolled analgesia for postoperative pain. Ma Tsui 1992,30(4)：251～258. 2. 罗爱伦，主编。病人自控镇痛－镇痛治疗新概念.第一版. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 1999，181～183。 3. Sandle AN, Kat ZJ. Postoperative analgesia and patient satisfaction. Can J Anaesth 1994,41：1～4. 4. 胡国昌,编译. 恶心和呕吐的生理学. 国外医学麻醉学与复苏分册 1995；16(1)：157. 5. Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology 1992, 77(1)：162～184 Review. 6. Chang KSK, Feng MG, Davis RF. Midazolam produces vasodilation by mixed endtheli undependent and independent mechanism. Anesth Analg 1994, 78：710～717. 7. Shiraishi Y, Ohashi M, Kanmurn Y, et al. Possible mechanisms underlying the midazolaminduced relaxation of the noradrenalinecontraction in rabbit mesenteric resistance artery. Br J Pharmaeol 1997,121：1155～1163. 8. 夏明, 商立军, 综述. 术后恶心呕吐的发病因素及其预防. 国外医学麻醉学与复苏分册 2001,22：220～223。 9. Egan KJ, Ready LB, Nessly I, et al. Selfadministration of midazolam for postoperative anxiety： a double blinded study. Pain 1992, 49：3～8. 10. Park WY, Watkins PA. Patientcontrolled sedation during epidural anesthesia. Anesth Analg 1991,72：304～307. |
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