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左旋布比卡因复合微量芬太尼用于可行走式分娩镇痛的研究
时间：2010-08-23 14:47:58 来源： 作者：
| Study of intrathecal levobupivacaine with fentanyl for walkable labor analgesia Li BaoZhu, Guan HongMan, Huang DongLin, et al. Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital Of Dalian Medical University, Dalian 116011, China 【Abstract】 Objective whether levobupivacaine 0.1% will avoid to block motor nerves. Whether it will increase the effect of analgesia when we add minim fentanyl in it. Methods 60 nulliparous parturient in labor were recruited to receive different medicine in intrathecal with combined spinal epidural. IB group use 2.5 mg levobupivacaine (2ml) and IBF group use 2.5 mg levobupivacaine + 20 µg fentanyl (2ml) in subarachnoid. Then IB group use levobupivacaine 0.1% and IBF group use levobupivacaine 0.1% + 1 µg fentanyl /ml with 12 ml/h in epidural. Results Both groups were similar in terms of age, weight, height, cervical dilatation score, SBP and SpO2, There were no differences in the mode of delivery and Apgar status between the groups. VAS (visual analog scale) were was significantly better in IBF group (2.5±1.0(first stage) and 3.5±1.5(second stage) than in IB group (5.5±1.0(first stage)) and 6.0±1.5(second stage)). Purities were significantly higher in group IBF than in group IB (16/30 vs. 2/30, p<0.05). Conclusion 2.5 mg levobupivacaine + 20 µg fentanyl (2ml) in subarachnoid and 0.1% levobupivacaine + 1 µg fentanyl /ml with 12 ml/h in epidural is the optimal for walkable labor analgesia. 【Key Words】 levobupivacaine; labor analgesia 分娩镇痛是医疗质量及现代生活质量提高的表现。为了使产妇达到预期的镇痛效果，又不影响产妇分娩及产后运动，选择适当种类、适当浓度局麻药，是可行走式分娩镇痛成功的关键。左旋布比卡因具有毒性低、运动感觉神经阻滞分离明显等特点，但如何用于可行走式分娩镇痛尚未见报告，本文就该问题作初步研究。我们预实验发现，0.125%的左旋布比卡因也可造成部分产妇下肢肌力下降。本研究设想：0.1%的左旋布比卡因是否可完全避免对产妇下肢肌力的影响；如果0.1%左旋布比卡因的分娩镇痛效果不全，加入微量芬太尼是否可增强镇痛效果又不影响下肢肌力。 资料与方法 选择60例符合下列条件的临产妇：自愿接受分娩镇痛，足月妊娠初产，单胎头位，胎儿情况正常、无明显头盆不称，无严重的产科并发症、无椎管内麻醉禁忌证，ＡＳＡⅠ级，麻醉前视觉模拟镇痛评分(ＶＡＳ)>5。按椎管内用药的不同随机分为两组：IB组(ｎ=30)和IBF组(ｎ=30)。药物由专人配置，产妇及麻醉操作、记录者对分组用药双盲。蛛网膜下隙药物的配制：IB组药物是将37.5mg左旋布比卡因用生理盐水稀释成30ml，取2ml（2.5mg）备用。IBF组药物是将37.5mg左旋布比卡因用生理盐水稀释成15ml，另将芬太尼100μg用生理盐水稀释成5ml，取1ml（20μg）与稀释好的左旋布比卡因1ml（2.5mg）混合，共2ml备用。硬膜外药物的配制：IB组药物为0.1%左旋布比卡因；IBF组药物为0 1%左旋布比卡因加1μｇ/ｍｌ的芬太尼。 产妇宫缩活跃、宫口开至3～5ｃｍ时，左侧卧位，按麻醉操作常规于Ｌ3～4间隙穿刺（BD公司联合阻滞包）。笔型针进入蛛网膜下隙后，确认脑脊液回抽通畅，开口向头端缓慢（15秒）注入备好的2ml药液；然后在硬膜外腔向头端置管3.5ｃｍ，并通过回抽及注入含1:20万副肾的生理盐水3ml以确认硬膜外导管没有误入血管。然后可靠固定导管。完成上述操作后15分钟，两组均于硬膜外导管接上微量泵，以12ｍl/ｈ的速度注入预先配制好的硬膜外药物。 所有产妇分别于麻醉前，麻醉后5、10、15、30、60分钟、以后每隔1小时监测记录下列参数直至胎儿娩出：(1)视觉模拟镇痛评分(ＶＡＳ)，疼痛程度分为0～10分,0分表示无痛,10分表示难以忍受的疼痛，(2)感觉平面阻滞最高节段（冰块法），(3)下肢肌力测定分级（全国高等医学院校教材外科学方法），(4)副作用（搔痒、恶心呕吐），(5)持续监测胎心、宫缩以及产妇的血压、心率、血氧饱和度,（6）分娩后立即行新生儿Apgar’s评分。从宫缩活跃、宫口开至3ｃｍ开始直至胎儿娩出所经历的时间计为镇痛产程。 本研究样本量的确定是根据两组间麻醉后60分钟VAS差别进行计算得出。统计分析采用SAS11.0软件包。数据以均数±标准差( ｘ±ｓ)表示，进行ｔ检验和卡方检验，Ｐ<0.05为有显著性差异。 结果 两组间年龄、体重、身高、胎龄、镇痛前宫口大小、血压、心率、血氧饱和度均无显著性差异，分娩情况及新生儿Apger’ｓ评分也无显著性差异（表1）。
两组在各时段感觉阻滞范围、肌力方面呈共同变化趋势，无明显差异（表2）。感觉阻滞的变化是在60分钟后阻滞节段开始缩小，120分钟后阻滞节段开始向下移动（表2）。肌力变化是60分钟后肌力恢复正常（表2）。
可行走式分娩镇痛的优点在于产妇舒适方便，对分娩的影响轻微，并发症少，且护理工作强度大大减轻。如何让产妇在分娩过程中基本无痛、又能安全地进行一些轻微活动，是提高无痛分娩医疗质量水平的重要课题。 尽管左旋布比卡因具有运动感觉神经阻滞分离的特点，但我们前期研究发现，0.125%的左旋布比卡因虽可达到较好分娩止痛，却会使部分产妇下肢肌力减低，给活动带来不便及潜在危险。本研究显示，0.1%的左旋布比卡因在保持产妇下肢肌力方面达到较高要求，但多数产妇分娩过程中不同程度止痛不全。在0.1%的左旋布比卡因中加入微量芬太尼可以增强镇痛效果又不影响下肢肌力。局麻药与阿片类药的镇痛机制各不相同。低浓度局麻药通过阻断神经感觉纤维电传导，而达到止痛。对于个别超强刺激的超强电冲动，可能突破低浓度局麻药的阻断作用。微量芬太尼在脊髓感觉通道的神经元上，则起到截获个别漏网疼痛冲动传导的作用。低浓度局麻药避免了对运动神经纤维电冲动的阻断，微量芬太尼可减轻其阿片副作用。本研究中LBF组在止痛方面的优良表现，又不影响产妇活动及自然分娩产程，达到满意效果。但如何减轻椎管内应用芬太尼所致的瘙痒副作用，还值得进一步研究。 我们采用腰麻-硬膜外联合阻滞方式，先从蛛网膜下隙给予左旋布比卡因2.5mg及芬太尼20μg，不仅仅达到起效快的作用，可能芬太尼在蛛网膜下隙直接进入到脊髓阿片受体，也为其后硬膜外的微量芬太尼止痛起到预处理作用。这大概是为什么LBF组仅比LB组多1μｇ/ｍｌ的芬太尼，而止痛作用却明显增强。 第一产程中疼痛的主要原因是子宫下部及宫颈扩张，其感觉神经通过T10~12和L1向上传导。第二产程中疼痛的主要原因是阴道及会阴扩张，其感觉神经通过S2~4向上传导。L3,4穿刺置管的硬膜外麻醉可以很好完成对T10以下的阻滞，使第一产程宫颈扩张无痛，然而阻滞平面无法达到S4，故难以使第二产程阴道扩张疼痛消除。但本研究中由于产妇在分娩期多采用半卧位、坐位、直立活动，硬膜外药液由于重力作用向下扩散，在第二产程时正好阻滞到S3,4，从而达到分娩全程无痛。 小结，先从蛛网膜下隙给予左旋布比卡因2.5mg及芬太尼20μg，然后以12ｍl/ｈ的速度从硬膜外注入0.1%的左旋布比卡因加1μｇ/ｍｌ的芬太尼，可以达到可行走式分娩镇痛。 参考文献 1. 段德生. 运动系统理学检查法. 见：陈孝平主编. 外科学. 人民卫生出版社，2002，903. 2. 冯丹，姚尚龙，张小铭. 不同浓度的罗比卡因用于可行走式分娩镇痛. 临床麻醉学杂志，2003，19，469 |
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