Progress in Nursing and Reason of ICU Syndrome

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　　赵志荣   陈苑平  王瑞婷   傅卫军

　　广州南方医院麻醉科， 广州 510515

　　Zhi－rong Zhao，Yuan－ping Chen，Rui－ting Wang，Wei－jun Fu

　　Department of Anesthesiology， Guangzhou Southern Hospital， Guangzhou 510515，China

ABSTRACT

　　We reviewed the cause of ICU syndrome. It is related to individual differences，diseases，and special environment，et al.

  Conclusion：the declining of the incidence in ICU syrdrome is dependent on intensive care，the comfortable environment，communication with patients，homelike nursing and enhancing self－care ability.

　　Key words：ICU syndrome；Progress

　　综合征是患者在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组临床综合征^[1]。也称之为ICU精神障碍、ICU谵妄等。它的出现，既可能是疾病本身的临床表现，也可能是疾病发展变化的先兆征状，导致延迟康复，使住院天数延长和治疗费用增加^[2]。

　　一、发生率

　　入住ICU的成年病人常发生行为、知觉、认识方面异常，其发生率报道不一，报道^[3]最高可达70％。这些问题常发生在入住ICU5～7天后，而且随入住时间延长，出现机会增大。据研究^[4]，ICU病人中有16％并发谵妄，约有12％～36％发生抑郁，与一般人抑郁发病率（约4％）相比危险度高。Eisendrath^[5]认为约有10％～20％的心脏手术患者会出现此征，且除非强调预防措施，否则在监护室停留时间较长，发病率较高； 他还发现此征罕见于16岁以下心脏手术后儿童。

　　二、临床表现

　　临床表现多种多样^[3]，主要有以下症状：

　　1. 谵妄：最为常见，患者表现为烦躁不安，言语错乱、幻听或幻视、感觉人在空中漂浮；

　　2. 思维紊乱：主要表现为两种形式：一为联想过程障碍，如思维破裂等；另一种形式是妄想等；

　　3. 情感障碍、意识混乱、定向力障碍、判断力障碍除少数表现为情感高涨和欣快外，多数表现为情感抑郁，严重者可表现为恐惧、焦虑和罪恶感，并有自杀的念头和行为等；

　　4. 行为动作异常：行为动作表现多种多样，如乱喊乱叫、撕衣毁物、打人骂人等；

　　5. 智能障碍：老年患者在ICU监护中（或后）发生的痴呆，属智能障碍范畴，也是本征的表现之一；

　　6. 注意力不集中、记忆困难、答非所问等；

　　7. 疲倦、嗜睡、意气消沉、淡漠、退缩、忧愁、害怕、被害念头、敌意；

　　8. 其他症状：如失眠、头痛、腰背痛、便秘或腹泻、皮肤异样感等。

　　三、产生原因

　　1. 个体因素

　　患者的性别、年龄和疾病情况等均是影响ICU综合征发生的因素。本征男性发生率明显高于女性，尤其是性格内向的男性更易发生，老年患者在ICU监护中更易发生。

　　（1）由疾病引起

　　全身感染、心脏疾病、肺原性脑病等^[6]。既往史中有过精神病、脑外伤或脑血管疾病、安眠药中毒或长期对某种药物依赖的患者，在接受ICU监护时容易发生本征。相当一部分危重症患者，伴有不同程度的心理活动异常或精神异常。休克的患者、肝昏迷前期患者，这些疾病除临床上表现为不同程度的谵妄，还会出现类似神经官能症的症状，如情绪不稳、莫名的恐惧、焦躁不安、易疲倦、萎靡不振、抑郁、睡眠障碍等^[1]。

　　（2）对疾病认识不足<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　患者不良心理反应的严重程度与病情轻重并不一定成正比，这主要与患者对疾病的认识有关^[1]。大部分危重症患者，由于对突发的病情缺乏心理准备，认为自己病情严重会危及生命，产生十分明显的恐惧感和威胁感。

　　（3）老年患者生理机能减退

　　尤其是肾上腺皮质机能低下，使患者对原发病和手术打击的应激反应能力下降，可能出现脑细胞能量代谢障碍，高血糖对神经细胞有直接损害作用，而精神障碍也可以引起高血糖症^[7]。

　　（4）激素分泌

　　美国学者Shilo等^[8]则发现，ICU睡眠形态紊乱的患者，体内褪黑素的分泌显著降低，故认为该综合征与人体内褪黑素的分泌有关，进一步实验表明^[9]，给予患者褪黑素可明显改善其睡眠质量，减少ICU综合征的发生。

　　2. 特殊环境

　　（1）视、听觉紊乱

　　ICU医护人员工作繁忙、病室嘈杂，患者终日看到的是密集的监护与治疗设备、监护光信号、昼夜不灭的灯光及医护人员忙碌工作的身影，特别是目击了同室患者的死亡，更易产生很强的精神心理压力，这些紧张的氛围造成了患者的视觉超负荷。环境保护条例推荐^[10]，医院夜间噪音低于35分贝才能使人入睡，ICU白天噪声水平不得超过45分贝，而ICU内的噪音通常在45～87.5分贝。Kahn等认为，噪声主要来自谈话、监护报警呼吸机等，这3类噪声分别占噪声总量的26％、20％、8％。噪音超过60分贝就会导致病人烦躁 不安、刺激病人的交感神经，使心率加快、血压升高、压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使病人感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难、昼夜睡眠节律倒转^[12]。实验证明，睡眠被剥夺2～5天后，会出现焦虑、多疑、定向力障碍、错觉谵妄等精神症状。

　　（2）限制探视

　　监护病房需控制感染，因而谢绝探视，患者与亲友隔离，易产生分离性焦虑。

　　（3）信息缺如

　　监护室患者缺少外界信息，病室气氛严肃，医护人员忙于各种救护处置，无暇与患者充分交流，使患者得不到及时的信息；另外，有些患者由于病情原因不能与医护人员交流，如气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸的患者，均可因信息缺如而产生孤独、恐惧、忧郁、厌世等消极情绪反应。

　　（4）限制活动

　　为了防止导管和引流管移动或以外拔除，通常固定患者的双手，若没有向病人解释清楚，病人会感到不适、无安全感。

　　3. 手术因素

　　直接进行脑手术或手术后伴有脑血流减少、血管栓塞、进行开胸手术的病人或开胸术后伴有低心输出量症候群、创伤或大手术后伴有高热、大手术情况时间过长都可导致本征的发生。术后持续低氧血症、低血压、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良也可诱发本征。

　　4. 药物因素

　　使用利多卡因治疗心律不齐，当静脉滴注速度达到4mg/min时，大部分患者可出现谵妄等精神症状^[1]。H2受体阻滞剂（西米替丁）、阿片类药物、苯二氮类、茶碱类、皮质类固醇类、硝普钠也可引起精神症状^[3]。抗感染药物如大扶康和更西洛韦均有不同程度的神经精神系统副作用，尤其是在合用了肾上腺皮质激素后，会使神经精神系统方面的副作用的发生率增加。免疫抑制剂环孢霉素A和FK506等药物长期大量使用对中枢神经系统有损害，表现为精神错乱、烦躁不安。当静脉使用而同时合并低血镁和低胆固醇血症常易发生精神病学改变^[15]。

　　四、诊断

　　必须注意每日收集患者的知觉、情绪、认知功能方面的资料，许多异常行为常为间断性的、且常在夜间出现。许多重要信息来自于护士和呼吸治疗师，如病人出现幻觉，想离开ICU等；要注意ICU综合征的发生。有精神病过去史者可从家庭成员处采集^[3]。

　　一旦观察到患者行为、认知方面异常，应行各种检查明确诊断。进行神经病学方面的检查以排除结构受损导致的病灶异常：寻找中枢神经系统感染的证据、排除代谢障碍（如缺氧，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肝衰，低血糖等）、考虑戒断状态（酒精、毒品、安定、巴比妥类等）、考虑事先存在的精神异常、了解药物使用以排除药物副作用。前面几项完成之后，才最后诊断ICU综合征。

　　此外如具有以下典型特征应高度怀疑ICU综合征。精神症状体征出现在入ICU后5～7天，且以晚上最为明显；确保安静及关心病人后其异常行为及幻觉常消失；混乱状态过后常回到几乎正常^[3]。

　　（2）对疾病认识不足<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　患者不良心理反应的严重程度与病情轻重并不一定成正比，这主要与患者对疾病的认识有关^[1]。大部分危重症患者，由于对突发的病情缺乏心理准备，认为自己病情严重会危及生命，产生十分明显的恐惧感和威胁感。

　　（3）老年患者生理机能减退

　　尤其是肾上腺皮质机能低下，使患者对原发病和手术打击的应激反应能力下降，可能出现脑细胞能量代谢障碍，高血糖对神经细胞有直接损害作用，而精神障碍也可以引起高血糖症^[7]。

　　（4）激素分泌

　　美国学者Shilo等^[8]则发现，ICU睡眠形态紊乱的患者，体内褪黑素的分泌显著降低，故认为该综合征与人体内褪黑素的分泌有关，进一步实验表明^[9]，给予患者褪黑素可明显改善其睡眠质量，减少ICU综合征的发生。

　　2. 特殊环境

　　（1）视、听觉紊乱

　　ICU医护人员工作繁忙、病室嘈杂，患者终日看到的是密集的监护与治疗设备、监护光信号、昼夜不灭的灯光及医护人员忙碌工作的身影，特别是目击了同室患者的死亡，更易产生很强的精神心理压力，这些紧张的氛围造成了患者的视觉超负荷。环境保护条例推荐^[10]，医院夜间噪音低于35分贝才能使人入睡，ICU白天噪声水平不得超过45分贝，而ICU内的噪音通常在45～87.5分贝。Kahn等认为，噪声主要来自谈话、监护报警呼吸机等，这3类噪声分别占噪声总量的26％、20％、8％。噪音超过60分贝就会导致病人烦躁 不安、刺激病人的交感神经，使心率加快、血压升高、压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使病人感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难、昼夜睡眠节律倒转^[12]。实验证明，睡眠被剥夺2～5天后，会出现焦虑、多疑、定向力障碍、错觉谵妄等精神症状。

　　（2）限制探视

　　监护病房需控制感染，因而谢绝探视，患者与亲友隔离，易产生分离性焦虑。

　　（3）信息缺如

　　监护室患者缺少外界信息，病室气氛严肃，医护人员忙于各种救护处置，无暇与患者充分交流，使患者得不到及时的信息；另外，有些患者由于病情原因不能与医护人员交流，如气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸的患者，均可因信息缺如而产生孤独、恐惧、忧郁、厌世等消极情绪反应。

　　（4）限制活动

　　为了防止导管和引流管移动或以外拔除，通常固定患者的双手，若没有向病人解释清楚，病人会感到不适、无安全感。

　　3. 手术因素

　　直接进行脑手术或手术后伴有脑血流减少、血管栓塞、进行开胸手术的病人或开胸术后伴有低心输出量症候群、创伤或大手术后伴有高热、大手术情况时间过长都可导致本征的发生。术后持续低氧血症、低血压、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良也可诱发本征。

　　4. 药物因素

　　使用利多卡因治疗心律不齐，当静脉滴注速度达到4mg/min时，大部分患者可出现谵妄等精神症状^[1]。H2受体阻滞剂（西米替丁）、阿片类药物、苯二氮类、茶碱类、皮质类固醇类、硝普钠也可引起精神症状^[3]。抗感染药物如大扶康和更西洛韦均有不同程度的神经精神系统副作用，尤其是在合用了肾上腺皮质激素后，会使神经精神系统方面的副作用的发生率增加。免疫抑制剂环孢霉素A和FK506等药物长期大量使用对中枢神经系统有损害，表现为精神错乱、烦躁不安。当静脉使用而同时合并低血镁和低胆固醇血症常易发生精神病学改变^[15]。

　　四、诊断

　　必须注意每日收集患者的知觉、情绪、认知功能方面的资料，许多异常行为常为间断性的、且常在夜间出现。许多重要信息来自于护士和呼吸治疗师，如病人出现幻觉，想离开ICU等；要注意ICU综合征的发生。有精神病过去史者可从家庭成员处采集^[3]。

　　一旦观察到患者行为、认知方面异常，应行各种检查明确诊断。进行神经病学方面的检查以排除结构受损导致的病灶异常：寻找中枢神经系统感染的证据、排除代谢障碍（如缺氧，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肝衰，低血糖等）、考虑戒断状态（酒精、毒品、安定、巴比妥类等）、考虑事先存在的精神异常、了解药物使用以排除药物副作用。前面几项完成之后，才最后诊断ICU综合征。

　　此外如具有以下典型特征应高度怀疑ICU综合征。精神症状体征出现在入ICU后5～7天，且以晚上最为明显；确保安静及关心病人后其异常行为及幻觉常消失；混乱状态过后常回到几乎正常^[3]。

　　五、预防与护理

　　1. 严密观察病情

　　早期评估精神障碍发生的危险因素，积极治疗原发疾病，预防心脑血管并发症，掌握呼吸机的应用指征，控制感染，维持水电解质平衡，补充营养。

　　（3）尽量减少约束带的使用<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　对危重患者限制活动的措施被称为“保护措施”，但在实际使用中存在不自觉的伤害。其结果使病人产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化。对于精神状态异常的患者禁忌使用约束性治疗，可酌情使用药物治疗^[27]。

　　（4）加强治疗的计划性

　　尽量减少侵袭性操作或尽量集中操作，使病人至少有70～90分钟的持续睡眠时间^[3]，在操作过程中动作要敏捷、轻柔，并做好解释工作。

　　（5）避免暴露隐私

　　尽可能减少ICU患者全身裸露的次数和时间，在为患者擦浴、导尿、灌肠等处置及患者大小便时，随时给予遮挡，使病人感到被尊重，防止不安、抑郁的产生。

　　7. 暗示治疗

　　指用语言使病人不经逻辑判断直接接受灌注给他的观念，从而消除其症状。通过积极的语言强化病人治疗的信心、减轻疼痛。积极的暗示性语言和鼓励性语言可以提高病人大脑皮层的兴奋度和整个机体的正性反应，使病人在提示和鼓励下精神振作、充满信心，有利于康复。

　　8. 音乐疗法

　　音乐是一种特殊的语言，悠扬适宜的旋律可使人放松、产生其他交流所达不到的效果。日本东京女子医科大学、日本心脏血压研究所对47名进而ICU3～5天后出现心肌梗死及不稳定心绞痛的患者进行音乐疗法，结果表明，副交感神经活动指标的高频成分在音乐疗法后呈有意义上升，交感神经活动的指标低频成分和高频成分的比值则有意义下降，提示音乐欣赏疗法减少交感神经活动，增加副交感神经活动。在ICU紧张环境中应用音乐疗法，可缓和交感神经的过度紧张，促使感情情绪镇静化，抑制各种压力反应，减少和预防ICU综合征的出现。

　　9. 提高自理能力

　　心理学者雅各布森和精神病学家沃尔普认为，肌肉放松可以对抗焦虑情绪，从而达到消除焦虑情绪的目的。ICU患者病情较重，当其身体状况允许时，医务人员要鼓励且协助患者床上料理个人生活（如吃饭、洗漱、活动肢体等），逐步增加活动，使其正常行为不断得到强化，逐渐摆脱认为自己是重病患者身份的心理，患者活动后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生，也减少了ICU综合征的发生。

参考文献

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10. Thomas LA. Chinical management of stressors perceived by patients on me  chanical ventilation AACN. chinical Issues，2003；14（1）：73－81