Advanced life support after cardiopulmonary resuscitation
Cong-shan YANG, Hai-bo QIU.
Department of Critical Care Medicine, Zhong-Da Hospital and School of Clinical Medicine, Southeast University, Nanjing 210009,China
ABSTRACT
Supportive treatment after cardiopulmonary resusciation is a critical component of advanced life support. Patients’ mortality remains high after return to spontaneous circulation and initial stabilization. It’s is very important to lower patient mortality and improve nervous system function’s recovery as far as possible.
This review article summarizes newly understanding of the neurologic, hemodynamic, breathing and metabolic abnormalities in patients who are resuscitated from cardiac arrest. From the above study and research, we conclude the following measures maybe improve patient’s outcome, increase the possibility of nervous system function’s complete recovery.
First, early mild hypothermia for cerebral protection(maintain temperature around 34℃ for 24 hours as quickly as possible ),and promptly control witnessed seizures. We can, if possible, use the method of early hyperbaric oxygen treatment.
Second, maintain circular stabilization. Hemodynamic instability is common after cardiac arrest and early due to multi-organ failure is associated with a persistently low cardiac index during the first 24 hours after resuscitation. Dobutamine can be used if necessary.
Third, tight control of blood glucose using insulin. It can reduce hospital mortality rates in part critically ill patients. We think blood glucose should be controlled below 150mg/dl, and hypoglycemia should be avoided.
Fourth, maintain suitable level of PaCO2. Routine hyperventilation is detrimental. We can keep the level of PaCO2 near to normal lower limit.
Fifth, pay attention to other organs’ protection, for example, gastrointestinal tract and renal function, and cure secondum sepsis and pancreatitis.
Finally, we can use five clinical signs (absent corneal reflex at 24 hours; absent papillary response at 24 hours; absent withdrawal response to pain at 24 hours; no motor response at 24 hours; no motor response at 72 hours) to predict death or poor neurologic outcome.
Key words: cardiopulmonary resuscitation; spontaneous circulation; mild hypothermia; hyperventilation
Corresponding author: Cong-shan Yang, Email: ycs7415@sohu.com
心肺复苏后支持治疗是高级生命支持的重要组成部分。在恢复自主循环和初期的稳定后，患者的病死率仍然较高，初期复苏成功72 h后的预后仍很难判断[1]。如何降低因血流动力学不稳定及多器官衰竭导致的早期病死率和因脑损伤引起的迟发性的病死率非常重要。而且，对于社会意义上的人来说，复苏后神经系统功能的恢复显得尤其关键。本综述就心跳停止心肺复苏后患者的神经病学、血流动力学、呼吸和代谢等治疗方面的研究成果作相应阐述，以探讨改善复苏后预后的有效措施。
1、神经系统功能支持与亚低温脑保护
由于本身脑部的创伤、脑血管意外或缺血缺氧性脑病，尽管复苏后患者自主循环恢复，但仍有可能昏迷，或对外界刺激反应性降低。在自主循环恢复最初短暂的脑部高灌流后，由于微循环功能障碍脑血流会减少（甚至出现无复流现象），这在脑灌注压正常的情况下也可能发生[2,3]。对此类患者必须通过维持正常或轻度升高的平均动脉压和减少颅内压，从而保证合适的脑部灌注压及有效的脑部灌注。
较长时间的心肺复苏后由于大脑皮层的缺血缺氧，患者常会出现癫痫。因癫痫发作会增加脑部的氧需和机体氧耗，损伤脑细胞和加重脑水肿，故明确的癫痫发作必须被及时控制，药物可以选用静脉安定、冬眠合剂、德巴金等等，而且需要加入后续的抗惊厥药维持（Ⅱa级），病情缓解后缓慢减量 [4]。条件许可时可持续床边监测脑电图，及早发现无明显临床症状的癫痫发作，并及早给予处理。
复苏后，体温升高超过正常可导致氧供与氧需之间明显不平衡从而影响脑功能的恢复。发热可能是脑损害的一种症状，如体温中枢调节障碍，应用常规的退热药常常很难控制，有时需要加用冬眠药物治疗。许多动物脑损伤模型的研究显示在心跳停止复苏后或复苏期间如体表温度或颅部温度升高提示脑损伤加重[5]，临床研究也显示心跳停止或缺血性脑损害患者复苏后48 h内体温超过正常提示神经系统预后相对不良[6]。
适当的低温可以降低脑细胞的代谢，减轻缺血再灌注损伤和自由基反应，改善患者的预后，尽管尚有少许争议。有2个临床随机试验研究[7,8]表明轻度低温（在自主循环恢复后数分钟至数小时内降至目标温度）可改善院外室颤或无灌注性室性心动过速经过最初复苏后仍昏迷的成年患者的预后。HACA[7]研究中在充分镇静镇痛的情况下，应用外部的冷却装置在4 h内将体温控制到32℃～34℃，维持24 h，6个月后患者神经系统功能改善的比例要明显高于早期体温正常组，而病死率低于早期体温正常组。在Bernard SA等[8]的研究中，77例患者在2 h内体温被降至33℃维持12 h，住院期间低温组有49％的患者存活，且有一个较好的神经系统预后，而在正常体温组仅26％的患者存活。 同样，Ong MEH[9]等研究显示快速降温至目标温度（平均261.7 分钟内降至34ºC，维持31.3小时）较对照组存活率明显提高。此外，Safar PJ[10]等研究表明相对中度低温（28°C ～32°C），轻度低温（32℃～36℃）可能更安全有效，不易引起过低的温度所导致一系列并发症，如凝血障碍、恶性心律失常和感染，且在自主循环恢复后应尽可能早降温，维持时间至少12 h以上。
对于复苏后患者，需要严密的监测体温，临床上可测定皮温、口咽部温度、直肠温度、血温，甚至颅内温度，其中皮温、口咽部温度受的影响因素较多。降温常借助于静脉应用冬眠合剂以及外部降温技术（如冰帽、冰毯和频繁更换冰袋），但单纯应用时可能需要数小时甚至十几小时才能达到目标温度，故提倡综合性处理。近来有研究建议使用内部降温技术（如冰盐水、血管内冷却导管）[11]。另外，停止低温治疗后，由33～34℃左右复温至36℃应不少于８小时。体温高于35℃时，可以停用镇静镇痛剂及肌松药物，复温后仍应努力使患者体温不高于37.5℃。
此外，心跳停止后必然存在严重脑缺氧、脑水肿，供氧是否充分，全身缺氧情况能否迅速改善，脑缺氧—脑水肿的恶性循环能否打断，直接关系到脑功能的恢复。高压氧治疗可以提高血氧分压和血氧弥散、增加血氧含量和组织储氧量，以及脑组织、脑脊液的氧分压，从而改善患者神经系统预后。
因此，对于心肺复苏后血流动力学相对稳定，但意识不清的成年患者，体温需在几小时内迅速降至34℃左右，至少维持24 h，以及病情许可的情况下早期积极的高压氧治疗可能有利于神经系统功能的恢复。
2、维持自主循环稳定
复苏后治疗的重要目的是恢复器官和组织的有效灌注，改善患者的生存质量。大部分患者当恢复充分的通气和灌注后，由于心跳停止组织缺血缺氧导致的酸血症常可逐渐改善，但血压的恢复和通气的改善并不能确保患者的存活和器官功能恢复。
对心跳停止复苏后患者，对存活最有益的是减少急性循环虚脱的次数。因此，复苏后临床医师必须评价患者的心电图、X线胸片、血电解质和心脏相关的生化指标，尽可能明确心跳停止的原因（如血容量过低、低氧、酸中毒、高/低钾血症、低血糖、低体温、毒素、心包填塞、张力性气胸、动脉系统或肺血管系统栓塞、创伤等），鉴别和治疗任何与心脏、电解质、肺、突发的神经系统病变有关的心律失常，尤其是室性心律失常，维持钾、镁于正常水平。由于在复苏后阶段抗心律失常药是有效或有害尚不清楚，因此，没有充分的证据去推荐或反对对于各种原因引起的心跳停止复苏后患者均预防性给予抗心律失常药。但是，持续输注一种与自主循环恢复相关的抗心律失常药是合理的。鉴于β－受体阻断剂对缺血性心脏的保护作用，在复苏后如无禁忌，β－受体阻断剂可谨慎使用[12]。
心跳停止后缺血再灌注损伤和电除颤都可以导致暂时的心肌顿抑和机能障碍，并持续数小时，继而出现复苏后综合征，如心脏充盈压的升高、心脏指数的下降和心肌收缩和舒张功能的下降，在应用血管活性药物后可部分改善。有研究表明心肌顿抑是导致患者复苏后早期休克的一个非常重要的原因，复苏后8 h低心排最明显，一般24 h内达到正常，72 h后可逐渐停用增强心肌收缩力的药物，并且复苏后第1个24 h持续的低心排是引起多器官衰竭导致患者早期死亡的重要原因[13]。同样，Gonzalez MM[14] 等研究显示心跳停止复苏后患者容易出现左室功能不全，并由此导致预后不良。
临床常用的血管活性药物肾上腺素可以增加外周血管阻力和主动脉舒张压，使冠脉灌注和心肌血流增加，但同时增加了心肌氧耗，强烈的心肌纤维收缩有可能导致心脏机能障碍的进一步加重；血管加压素可以诱导高灌注压，维持冠脉和脑的灌注，但有可能引起心律失常、肝酶的升高和血小板的下降；多巴酚丁胺可以增强心肌收缩力，改善左室功能，但容易引起心率增快，诱发心律失常。动物试验研究显示心跳停止复苏后的猪，在复苏后25 min左室功能障碍就比较明显，4 h达高峰，相对于0、2 ug•kg－1•min－1、7.5 ug•kg－1•min－1，5 ug•kg－1•min－1的多巴酚丁胺既能改善心脏收缩和舒张功能，又不明显增加心肌氧耗[15]。此外心肺复苏后早期必要时可考虑主动脉球囊反搏机械辅助循环，同时也增加了脑部的灌注，有利于脑复苏。
为了精确的测量血压和决定最合适的给药组合，有创动脉压和静脉导管等侵袭性操作行血流动力学监测往往是需要的。而且液体和血管活性药物需要连续滴定式给予、动态评价，并尽量使患者氧输送达到标准。不过尚未证实理想的血压和血流动力学参数与器官的生存率之间的关系[12]。
3、呼吸功能支持
自主循环恢复后一些患者由于自主呼吸消失或呼吸功能不全，可能仍依赖机械通气或需要高浓度吸氧。抢救者必须进行全身的体格检查和胸部摄片去评价患者气管内插管的深浅并明确复苏后的心肺并发症；必须根据患者的血气、呼吸频率和呼吸功调节机械通气支持的力度，当患者自主呼吸变得越来越有效，呼吸机支持的水平可逐渐降低直至完全脱离呼吸机。
在心跳停止血流恢复后脑部可能存在较长时间的低灌流，容易发生氧输送和氧需之间的失调。如果此时患者过度通气，持续的低碳酸血症可引起脑血管收缩，使脑部血流进一步减少和加重脑部缺血及缺血性损伤，生存率降低 [16]。Safar P等[15]研究也提示过度通气可以导致神经系统预后不良。另外过度通气还可以增加气道压力和内源性呼吸末正压，导致大脑静脉压和颅内压的增加，脑部静脉压的增加同时又可以减少脑部血流和增加脑部的缺血[4]。
心肺复苏患者由于可能存在昏迷、镇静药物的使用和需要较长时间的机械通气，继发肺部感染的防治就显得非常重要。要加强气道管理、早期非抗生素的抗感染治疗策略，一旦发生严重感染，及早按照重症感染指南目标导向性综合治疗[17]。
由上可知，心肺复苏后患者没有资料支持过度通气，当然由于二氧化碳潴留可引起脑血管扩张、脑水肿加重，PaCO2高于正常更加有害，故维持PaCO2正常偏低水平是合适的。并且需要积极的防治肺部感染，以利于早期脱机及后续的高压氧治疗。
4、强化胰岛素治疗
Skrifvars MB等[12]研究提示心肺复苏后持续高血糖与不良的神经系统预后之间存在相关性，但不能证明控制血糖可以改善预后。
Van den Berghe等[19]前瞻性随机控制试验研究持续12个月，1548例外科ICU需机械通气患者，随机进行强化胰岛素治疗（控制血糖水平在80mg/dl～110mg/dl）或者常规治疗（当血糖超过215mg/dl时用胰岛素，血糖控制在180mg/dl～200mg/dl），结果显示应用胰岛素严格控制血糖组患者ICU病死率和住院病死率均降低，不过需要指出的是所研究的患者平均APACHE II 评分仅9分。
对于复苏后患者血糖具体应控制在怎样的范围目前尚无多中心的随机对照研究。目前相对明确的对于重症感染患者，血糖控制的推荐意见为在严密监测的情况下将血糖控制在150 mg/dl以下[18,20]。
因此，对于复苏后患者应该积极控制高血糖，当然必须避免低血糖的发生，以免加重脑损伤。当然，需要其它的研究去进一步证实需要胰岛素治疗的精确的血糖浓度、血糖浓度的目标范围以及对于心跳停止复苏后患者严格控制血糖对改善预后的意义。
5、其它脏器功能的支持
心跳停止可以导致全身所有重要脏器的损伤。由于应激和肠道的缺血缺氧，自主循环恢复后可以出现应激性溃疡，这类患者需要放置胃管，必要时予抑酸保护胃粘膜治疗，如可能可进行早期肠内营养支持。部分患者复苏后出现继发性胰腺炎，主要表现为血淀粉酶明显升高，腹部CT提示胰腺水肿，但由于腹部体征常不太明显有时甚至可能被遗漏，一般经过常规禁食、胃肠减压、抑酸和抑制胰液分泌治疗后往往几天内淀粉酶即可明显下降。
复苏后还常见的有肝肾功能损害，表现为生化指标的异常，尿量的减少。对于肾功能损害，如早期尿量少，首先要判断是肾前性肾衰还是急性肾小管坏死所致，此类病人需要放置尿管，监测每小时尿量，并早期干预，避免发生少尿性肾衰。
6、预后的评估
复苏后阶段对于医护人员和家属来说，非常关心的问题是患者最终的预后。理论上，临床评估、实验室检查或生化指标有可能可靠地预测心跳停止患者的预后，但实际上并非如此。
有研究分析[21]显示，对于缺血缺氧性脑损伤后至少72 h昏迷的体温正常的患者，正中神经体感诱发电位双侧缺失的皮层反应提示神经系统预后不良。近期一项多因素分析（11个研究，1914个患者）[1]得出5个临床指标可用来强有力的预测患者死亡或不良的神经系统预后，且5个中的4个在复苏后24 h可检测：① 24 h角膜反射消失；② 24 h瞳孔反射消失；③ 24 h对疼痛的退缩反应消失；④ 24 h无运动反应；⑤ 72 h无运动反应。另外复苏后24～48 h脑电图检查能够提供有效的预测信息，同样床边经颅多普勒超声、脑干听觉诱发电位和皮层视觉诱发电位[22]也能够帮助判断预后。当然病情判断时需综合考虑。
综上，心肺复苏后阶段经常出现血流动学不稳定和实验室检查的异常，临床医师需积极针对性处理。早期亚低温脑保护和严格控制抽搐、维持循环的稳定、强化胰岛素治疗、维持合适的PaCO2水平、胃肠道和肾功能的保护以及早期高压氧治疗等等可能改善患者的预后，增加患者神经系统功能完整恢复的可能性。
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