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　　临床监测的目的是为迅速诊断疾病和了解病情变化，以便及时进行处理，并对治疗的效果进行评价，包括术后病情评估系统，各脏器功能监护和感染监测等等。血流动力学监测是外科患者监测的基本内容，血流动力学包括宏循环和微循环。前者指心脏泵血、血管舒缩、血液在动静脉中输送，后者指各组织内毛细血管血流状态。除了传统的心电图、血压、心率、血氧饱和度、肺动脉压等监测项目，随着现代科技的飞速发展，大量新技术被用于外科危重症患者术后血流动力学监测。以下结合我科实际，简要介绍该领域的若干相关进展，以期能使广大同行有所裨益。

　　1. PiCCO plus 容量监测宏循环变化

　　PiCCO技术是经肺温度稀释法（ST）与动脉搏动曲线分析技术相结合的监测方法。采用成熟的热稀释法测量单次CO，并通过分析动脉压力波型曲线下面积与CO存在的一定关系，获取连续心输出量（PCCO）。与传统热稀释导管不同之处为PiCCO从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度－时间变化曲线，因而可测量全心的相关参数，而不仅以右心代表全心。且由于同时测量动脉压和CO，则可连续反映血管阻力的变化（SVR）。

　　根据温度稀释法可受肺间质液体量（即血管外肺水，EVLW）影响的特点（染料稀释法则无此特点），早期PiCCO技术采用双指示剂法（温度和染料，TD）测量全心舒张末容积（GEDV）、EVLW等一系列参数，通过收集大量临床数据，总结出经验公式ITBVST＝a×GEDV+b。其中ITBVST为经肺温度稀释法所测之胸腔内血容积（ITBV），a与b为从温度染料双指示剂测定EVLW（EVLWTD）和GEDV的回归分析中所推导出的系数。现发展为只需用温度进行测量即可得到此类参数，谓之单指示剂法。若同时输入PaO2则可计算氧输送、氧消耗、氧摄取率等氧供需平衡指标。2004年Ruperez等在证明PiCCO技术测量心输出量（CO）与肺动脉热稀释技术有良好相关性。

　　Della Rocca等在肺移植手术使用PiCCO技术，结果表明与传统Swan－Ganz导管相比，具有明显优势，可充分评估患者围手术期的血流动力学变化，从而为指导临床治疗提供更有利的证据。Sak－ka等认为，PiCCO技术创伤小，获得的心脏前负荷、肺水容量等指标更可靠，且该技术很少受呼吸的影响，临床应用更为稳定和准确。但是Kuntscher认为由PiCCO技术所获得的ITBV不宜指导危重烧伤患者复苏中的容量治疗；EVLW亦不适合于诊断与指导治疗。

　　PiCCO技术测量参数较多，可相对全面的反映宏循环血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化。包括：（1）心排血量/心排血指数（CO/CI）：注一次冰水就可以显示出两者的精确数值；而且，以后不需要注射冰水就可以连续显示。有资料介绍其变异度只有3.58％，优于其它连续心排血量测定方法。（2）心脏舒张末总容积量（global end diastolic volume，GEDV），该参数是目前最能精确反映心脏前负荷的指标，它优于一般使用的中心静脉压（CVP）和肺毛细血管嵌入压（PCWP），可以不受呼吸和心脏功能的影响，真正反映心脏的前负荷数值。（3）胸腔内总血容量（ITBV）：可以精确反映患者的血容量情况，指导临床输液治疗。（4）血管外肺水（EVLW）：它是目前为止监测肺水肿最具特异性的量化指标。（5）其它指标：血压（BP）、心率（HR）、每搏输出量（SV）、体循环阻力（SVR）、心功能指数（CFI）、心肌收缩指数（dmax/dt）。

这些变量联合起来，将为临床医生展示目前为止最完整的宏循环血流动力学状态图，有文献报道，ICU患者在EVLW指导下进行液体治疗能缩短机械通气及住ICU的时间。我科将PiCCO用于多例诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）并伴有液体容量失衡的患者，观察到该技术在评价ARDS治疗效果方面有重要意义。

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　　除测量参数较多外，PiCCO技术尚具有以下优点：（1）损伤小，只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管，更适合心律失常、脓毒症及儿科患者；（2）各类参数更直观，应用于临床所测参数无需加以推测解释；（3）使用效率高，可以同时精确反映肺水肿的情况和患者循环功能情况；（4）使用方便，不需要应用漂浮导管，医务人员可以很快掌握放置技术，并可以在床边使用，无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿。

　　PiCCO技术应用中应注意的问题：PiCCO技术禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者。对存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术易出现测量偏差。当中心静脉导管置入股静脉时，测量CO过高偏差75ml/min，应该注意校正。

　　2. 脑利钠肽监测术后患者心脏功能

　　当PiCCO或胸片提示有肺水肿而没有明显心输出量异常，或者患者突然肺部口罗音增多时，如何快速、准确鉴别心源性肺水肿与肺间质渗出增加导致的肺水肿（例如sepsis后并发ARDS），是ICU医生面临的重要课题。大多数临床医生沿用纽约心脏病协会（NYHA）标准评价心脏功能，但是NYHA标准只是依据患者的主观感受对心功能进行简单分级，在外科术后诸如气管插管、麻醉、镇静等不能准确表达主观感受的患者监测中，NYHA标准对心功能评价有明显的局限性。因此需要找到一个客观的量化指标，以期准确反映心功能状况。

　　脑利钠肽（BNP）是在20世纪80年代从猪脑中分离所以又称为脑钠素。它与心钠素（ANP）均属于心脏利钠肽类。其后的大量研究发现BNP主要由心室肌细胞合成，循环中的BNP 是以BNP 前体（proBNP）形式分泌的，proBNP本身不具有生物活性，进入血液后proBNP裂解为无活性的N末端BNP（NT－proBNP） 和有生物活性的BNP。BNP具有利钠、利尿、扩血管、对抗醛固酮－血管紧张素的作用。心室容量负荷过重、室壁压力增加、心肌细胞损伤等因素是导致BNP分泌增加的主要原因，因此BNP与心功能密切相关，BNP被认为是反应心功能的重要生化指标。心功能受损时，BNP的合成与分泌显著增加，与心衰严重程度呈正比。2001年，欧洲心脏病协会的心力衰竭指南第一次将血浆BNP作为一个心力衰竭诊断的客观指标，建议BNP<70pg/ml为排除心力衰竭的标准。近年有研究发现，心功能不全时proBNP比BNP变化更早、更明显，而且含量更高，稳定性更好，认为proBNP是一个更好的心力衰竭标志物。

Hervas等研究发现血浆BNP 的水平在心力衰竭时升高并与左室射血分数之间有明显的相关，表明BNP 可以作为判定心力衰竭的敏感指标。Knudsen通过比较不同的病因引起的呼吸困难的患者的BNP水平发现，心力衰竭引起的呼吸困难BNP水平明显高于其他的疾病。Wieczorek等通过测量不同的NYHA分级的患者BNP水平后得出BNP不仅对于心力衰竭的诊断有用而且还可用于心力衰竭的分级。Mueller等研究发现在有症状的心力衰竭的鉴别诊断方面，BNP与NT－proBNP 有相同的价值，但在心脏功能不全的早期NT－proBNP比BNP 有着更高的鉴别力。Pfiste等通过研究发现NT－proBNP 具有良好的阴性预测值，可以作为一种简便而有效的工具来选出高危人群中严重的心力衰竭。我科总结50例外科术后患者NT－ProBNP水平变化，发现其与术中液体负荷，术后胸片呈明显相关性。对于拔管后清醒患者呼吸困难也具有鉴别诊断意义。在经过控制液体入量，利尿，强心等治疗后，NT－ProBNP有明显下降，提示该指标对外科术后患者心脏功能治疗也有指导意义。

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　　3. 微循环灌注评估

　　对于外科术后患者，出现微循环灌注障碍的主要原因有：休克，感染，再灌注损伤和急性排斥反应等等。虽然可以用某些组织例如甲床间接反映机体微循环状态，但在外科术后患者监测中少有应用。在临床上，人们观察到微循环灌注不良的最主要表现就是缺氧。ICU医师常常通过评价器官功能指标来评定局部灌注是否充分，这些指标包括心肌缺血的证据，以尿少、血尿素氮、肌酐升高为表现的肾功能不全，以意识障碍为表现的中枢神经系统功能不全。肝实质的损害常以血清转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素增高及白蛋白、凝血因子浓度下降等合成功能不全为主要表现。内脏低灌注以应激性溃疡、肠梗阻、吸收不良为主要表现。在众多指标中，血乳酸水平和混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygensat uration ，SVO2） 日益受到重视。

　　以往临床上经常用末梢动脉氧分压PaO2来粗略估计组织是否缺氧。但PaO2只是表现外呼吸气体交换的结果，当微循环障碍时，如果用PaO2作为判断指标，实际上组织细胞的缺氧性损害早已发生。SVO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值。20世纪80年代静脉血氧饱和度持续监测仪开始用于临床。该监测技术包括仪器部分和带有光电纤维的特殊心脏漂浮导管两个部分。导管置入肺动脉内，混合静脉血持续地流经其远端开口处的光电纤维束，仪器利用反射光分光光度技术持续计算氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分数。监测前应对仪器及导管进行体外或体内校正（自导管远端抽取混合静脉血进行血气分析，测得SVO2同仪器上显示的SVO2进行校正）。对患者持续监测SVO2，可及时发现组织灌流不足，并可进一步明确造成氧失衡的具体原因，从而可以进行针对性的治疗。通过测定SVO2来计算动静脉血氧含量差，也能较准确反映心排出量。Waller等曾指出SVO2和心脏指数、每搏指数及左心室每搏指数之间有很高的相关性。SVO2下降，而动脉血氧饱和度和耗氧量尚属正常时，则可证明心排血量也是低的。因此现在认为混合静脉血的氧饱和度检查对严重心肺疾患的监测具有重要价值。外科术后患者常见的SVO2降低的原因有：心输出量下降导致的血循环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血及变性血红蛋白症、肺部疾患等各种原因导致的氧合功能减低者。SVO2低于60％时，通常提示组织耗氧增加或心肺功能不佳。我科近期病例回顾表明，临床上连续测定SVO2是外科术后危重患者的监测重要指标，对治疗方法及药物使用有一定的指导作用。

但同时也要看到，动脉血输送的氧并不是全部被末梢组织所吸收利用，而是根据脏器组织氧代谢的需求来决定氧的摄取。流量越大的器官对SVO2值的影响越大。但在血管调节失调的病理情况下血流不能按器官代谢需要分布，致使有些组织灌注不足，有些灌注过剩，结果SVO2被高灌注组织回流的血液降低，而低灌注组织的SVO2不能被充分反映，更不能反映无灌注组织SVO2的实际情况。此外，氧的输送与氧的消耗并非一致，在心脏手术后、感染性休克和多器官功能衰竭时，血流分配障碍，组织灌注不足，氧利用障碍，使混合静脉血氧分压升高。所以，需要结合另外一个指标－－－血乳酸水平来判断微循环灌注。

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　　目前大部分临床医师认为血压本身并不是反映循环衰竭的敏感指标，而在微循环障碍时，细胞因为缺氧必然会异常代谢，进行无氧糖酵解产生乳酸聚集，导致血液乳酸水平升高。Cohen和Woods将乳酸中毒分为2个类型，A型：乳酸中毒发生在有组织灌注不足或氧合不足的情况（如低血糖、紫绀、末梢湿冷）；B型：在无组织灌注不足和氧合不足的临床证据时有乳酸中毒存在。二者的区别在于是否有组织灌注不足的临床证据存在。A型乳酸中毒主要归于组织氧供需不平衡，全身氧输送减少而不是氧的需求增加是最常见的原因，因此可以间接反映微循环灌注。但近期有研究表明：许多B型乳酸中毒在其原发病的同时多伴有隐匿性组织灌注不足存在，这对于外科术后患者尤其值得重视。由于乳酸是反映机体氧供的直接指标，而对微循环监测只是间接指标，所以在用其评判血流动力学时，需要与其他指标相结合。

　　外科术后患者最常见的血流动力学异常是各种类型的休克。从20世纪50年代以来人们对休克的认识发生了巨大变革，但至今为止，仍有许多医生认为休克就是低血压。本文介绍我科近期临床应用的监测血流动力学的新指标，目的是突出外科术后患者宏循环和微循环的概念，加深对血流动力学异常的理解，更加严密的监测病情，从而早发现，早处理，减少术后并发症和病死率。