您当前的位置：首页 > 主题内容 > 重症监护 > ICU新进展
急性脑梗死治疗进展
时间：2010-08-23 14:04:53 来源： 作者：
| 【Abstract】 There are many clinical and basic studies and reports on acute cerebral infarct.The treatment idea is changing from conservative drug therapy to active reperfusion therapy. The application of thrombolytic therapy, interposition and neuron protection treatment make the prognosis of patients with acute cerebral infarct better than before. In this paper, the progress of treatment on acute cerebral infarct is summarized. 【Key words】 acute cerebral infarct; thrombolytic therapy; interposition treatment 脑梗死是神经科的常见疾病，是缺血性脑血管病的严重类型，具有发病率高，复发率高，死亡率高和致残率高的特点，是当今世界严重危害人类健康的最主要疾病之一。缺血性脑血管病的发病机制极为复杂，它的病因可以是血管、血液、血液动力学的异常造成大脑动脉的狭窄和堵塞。脑动脉一旦堵塞，缺血、缺氧区的脑组织细胞快速发生电化学链式瀑布样反应，一系列与损伤相关的细胞兴奋性信号通路发生耦联，同时兴奋性氨基酸、钙离子和自由基三者之间相互促进形成恶性循环，使急性可逆性损伤向不可逆方向转化。针对这一病理生理的变化，临床治疗急性脑梗死的策略也在发生着重要的变化，本文就近年对脑梗死的治疗进展做一简述。 1 治疗原则 对急性缺血性脑梗死的治疗,建议分为超早期(发病1～6h以内)、急性期(发病48h以内)和恢复期三个阶段［1］ 。治疗原则:(1)要特别重视超早期和急性期的处理,要注意整体综合治疗与个体化相结合,针对不同病情、不同病因采取有针对性的措施;(2)尽早恢复脑缺血区的血液供应、改善微循环,阻断脑梗死的病理过程,依据不同病情选择治疗方案;(3)重视缺血性细胞的保护治疗,应尽早应用细胞保护剂,针对缺血后启动导致神经元死亡不同机制进行综合治疗,包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂以及其他脑代谢激活剂等;(4)防治缺血性脑水肿,适时应用脱水、降低颅压的药物; (5) 要加强监护和护理,预防和治疗并发症;(6)早期、系统化及个体化的康复治疗,以及针对致病危险因素的治疗,预防复发。 2 再灌注治疗 2.1 溶栓治疗 2.1.1 溶栓治疗的时间窗 溶栓治疗的时间是发病后越早越好，最晚不宜超过6h，最好在3h内进行［2，3］。 2.1.2 常用溶栓药物 临床使用的溶栓药物主要有5种：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、组织型纤溶酶原激活剂（t-Pa）［4］和重组组织型纤溶酶原激活物（rt-Pa）、甲氨苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物（rscu-Pa）［5］。t-Pa及rscu-Pa具有更强的纤溶活性和更短的半衰期，疗效已经得到广泛肯定，且出现再梗死或出血倾向者明显减少。其他常用药物有蛇毒制剂、巴曲酶等［6］，后者不仅有溶栓作用，而且还有对脑缺血再灌注时降低一氧化氮（NO）的神经毒性作用，减轻脑水肿程度，对缺氧后损伤的神经元有保护作用［7］。脑缺血再灌注时NO含量明显升高，它具有典型的双重性，少量可扩张脑血管，调节脑血流，改善微循环及抗血小板粘附、聚集，过量则以自由基的形成对神经细胞产生毒性［8］。 2.1.3 用药途径和方法 在溶栓治疗中，给药途径有全身静脉给药和局部动脉给药溶栓两种。早期局部给药疗效肯定，通过动脉插管把药物直接注射到梗死部位，再通率达52%以上［9，10］。全身静脉给药的再通率和预后远较局部给药差。但局部用药需要一定的设备及技术条件，而且需要一定的准备时间，错过最佳治疗时间窗，不利于半暗带区脑组织恢复，而全身静脉用药则不需要复杂的设备条件和准备时间，可以及时用药。目前根据我国的实际，仍应推广静脉溶栓治疗，常用UK和SK。 2.2 动脉支架治疗 对于颅内动脉狭窄的治疗目标是重建狭窄血管，在狭窄血管没有完全闭塞之前恢复正常血流，内科药物治疗不能使狭窄的血管恢复正常管径，外科手术可以对一些前循环的动脉狭窄行颅内-颅外动脉吻合术，间接提高其灌注，但这种技术对于后循环动脉狭窄血管吻合手术难度较大，不能被广泛应用［11，12］。随着血管内治疗技术的进步以及颅外段血管狭窄支架成形技术的不断成熟，人们很自然地开始尝试颅内动脉狭窄的支架血管内成型技术，达到重建血流的目的［13］。20世纪80年代初期，当介入神经放射这一新的技术在中国开始开展的时候，人们的注意力主要集中在怎样利用这一技术治疗出血性脑血管病如颅内动脉瘤的栓塞、脑动静脉畸形的栓塞等［14］。但是，当步入 21世纪的时候，人们开始将目光投向缺血性脑血管病的治疗。目前，在国内开展的主要介入技术包括［15］：(1)急性颅内动脉血栓形成经动脉溶栓，这一技术的开展尽管与出血性脑血管病的介入治疗同步开始，但由于其复杂性和所要求的条件，大多数单位仍然处于摸索阶段。国家“九五”、“十五”攻关课题均有此项工作，可见其复杂性和重要性，但到目前为止，仍然没有一个规范的治疗方案和可信的临床结论。(2)弓上颅外段大动脉狭窄的血管内成形技术，是目前比较成熟的技术之一，国内几个大的中心都有了几百例的经验，并在技术的规范和培训方面起到了重要的推广作用。(3)症状性颅内动脉狭窄的血管内成形技术，是目前研究的热点。由于颅内动脉狭窄是导致中国人中风发作的最重要的原因之一。所以各个单位都有大量的病例可供选择治疗，但在适应证的选择方面存在着很大的差异，这有待于进一步的规范和探讨。 3 抗血小板治疗 目前常用的阿司匹林在抗血小板治疗方面具有肯定的作用，现已被广泛地应用于缺血性脑血管病的治疗，服用后能显著地减少复发率和死亡率［16］。国际性卒中临床药物试验结果表明，每1000例病人中，使用阿司匹林的病人死亡和不能独立生活的病人比未使用阿司匹林者少140例。另外，阿司匹林还具有清除自由基的作用。 4 脑保护治疗 针对大脑神经元及大脑胶质细胞的治疗,就是狭义或通常所说的脑保护治疗(广义的脑保护治疗应该包括针对神经系统疾病的所有治疗措施),这些治疗分类并未统一,但在脑梗死急性期治疗中,神经保护是重要的治疗措施,所谓神经保护剂是通过抑制异常生长过程来保护缺血脑细胞的方法，日前研究的神经保护剂有许多种，包括自由基清除剂、钙拮抗剂、兴奋剂氨基酸拮抗剂、神经生长因子、抗细胞间粘附因子等，虽然上述神经保护剂药物在动物实验和部分临床研究方面显示对神经细胞具有保护性治疗作用，但是，在大规模的临床应用中并未显示独特的疗效，因此，至今为止，仍然没有公认的具有显著疗效的神经细胞保护性药物。 5 卒中单元 卒中单元（stroke unit，SU）或称脑卒中病房，主要是指专门的医务和相关人员，依据特定的临床指南，在固定或不固定的区域，有组织地预防、治疗和管理脑卒中患者，包括从危险因素检出并干预，到脑卒中急救、监护、各种针对性治疗和一般支持治疗，以及最后对脑卒中后的瘫痪肢体康复、语言训练、心理康复、二级预防和健康教育全过程。 卒中是重大的公共健康问题，需要神经内、外科、神经放射学科、康复科及重症监护人员等多学科的人员共同参与完成，而综合治疗和卒中单元管理是目前卒中治疗最有效的手段，欧美多数发达国家对此均进行了大规模的临床研究，结果显示：卒中单元是治疗脑卒中确切有效的方法，不仅能降低患者的死亡率，提高存活患者的生存质量，而且明显缩短住院时间和减少医疗费用。有研究表明，在卒中单元接受治疗的患者10年的结果好于在普通病房治疗的患者；卒中急性期卒中单元标准化的系统治疗和康复计划改善了10年的生存和功能状态，并且增加了患者在家中生活的比例。此项措施是目前应该大力推广的，而且有向卒中中心发展的趋势，值得关注。 总之，急性脑梗死的治疗是神经科研究的热点问题之一，除了应有的治疗措施外，最确切有效的方法是卒中单元（SU）［17］,卒中中心的SU的进一步发展，是脑卒中的组织化治疗的发展方向，也将是我国今后治疗急性脑梗死的先进模式。 【参考文献】 1 Petty GW,Brown RD ,Whisnant JP，et al.Ischemic stroke subtyers :a population - based study of functional outcome ,survival ,and recurrence.Stroke,2000,31:1062. 2 李水秋.急性缺血性卒中溶栓治疗进展.国外医学·脑血管病分册，1996，6（4）：30. 3 Baron JC,Von Kunner R,Delpp GJ.Treatment of acute ischemic sroke,chwuenging the concept of rigid and universal time window.Stroke,1995,26(12):2219-2224. 4 龙洁.急性脑梗死溶栓治疗的治疗进展.中国实用内科杂志，1997，17（5）：298. 5 闫乐京，马端，李萍，等.基因重组链激酶溶栓治疗急性脑梗塞的临床研究.中国实用内科杂志，1997，17（11）：667-668. 6 黄燕华，王福庄，匡培根，等.巴曲酶对海马脑片缺氧损伤的保护作用.中风与神经疾病杂志，1997，14（6）：325. 7 匡培根，陶沂，田亚，等.巴曲酶对大鼠缺血再灌注损伤的保护作用--降低NO神经毒性作用.临床神经病学杂志，1995，8（6）：329. 8 林卫红，张淑琴，胡伟红.脑梗塞急性期及恢复期一氧化氮及相关因素测定分析.中风与神经疾病杂志，1997，14（4）：226. 9 南光贤，刘百川，王利平.急性脑梗死动脉溶栓治疗临床研究.中风与神经疾病杂志，1997，14（6）：325. 10 Levy EI, Horowita MB, Koebbe CJ ,et al.Transhnninal stcntassisted angioplasty of the intracranial vertebrobasilar system for medically refractory.posteiror circulation ischemia:early results.Neumsurgery,2001,48:1215. 11 Uchiyama N, Kida S，Watmlabe T,et al.Improved cerebral person and metabolism after stenting for basilar artery stenosis: technical case report.Neurosurgery,2001,48:1386. 12 Gomez CR, Misra VK, Morgan M, et al.Elective stenting of symptomatic middle cerebral atreyr stenosis.AJNR,2000,21:971. 13 Jiang WJ,Wang YJ, Du B,et al. Stenting of symptomatic M1 stenos is of middle cerebral artery: an initial experience of 40 patients.Stroke,2004,35:375. 14 赵振心.血管支架材料及其临床研究进展. Chinese Journal of Mdical Instrumentation,2005,29(6):391-395. 15 崔雪娥,李文彬,李明华. 脑血管疾病支架治疗的现状和进展.介入放射学杂志,2005,14(1):92-95. 16 朱络修.阿司匹林防治缺血性脑卒中的现状.国外医学·脑血管病分册，1998，6（4）：217. 17 王拥军.卒中单元.北京：科学技术出版社，2004，1. |
|
|
[!--temp.pl--]