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Analysis of the Age and Corticosteroid as the Risk Factors for Postoperative Cognitive Confusion in Intensive Care Unit

周飞虎 宋青 何蕾 马迎民 潘亮 谢菲

解放军总医院外科重症监护科（北京100853）

ZHOU Fei hu，SONG Qing，HE Lei，MA Yingmin，PAN Liang，XIE Fei Department of Surgical Intensive Care Unit，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China

Abstract

　　Objective:To analyze the risk factors for postoperative cognitive confusion in a surgical intensive care unit.

　　Methods:A total of 388 consecutive patients in Surgical Intensive Care Unit of General Hospital of PLA were retrospectively studied.We posed clinical questions according to the patients with older age and large dosage corticosteroid.Using“Postoperative cognitive confusion”and“Intensive Care”as key words，we searched for evidence from MEDLINE（1968－2004）.

　　Results:We found 3.1％（10/388）of the patients developed postoperative cognitive confusion.Of the 10 postoperative cognitive confusion patients，9 were over 65 years old.6.6％（9/136）of the patients（≥65 years old）developed postoperative cognitive confusion.While 0.4％（1/252）of the patients（<65years old） developed postoperative cognitive confusion.Older age（≥65 years old）may induce more postoperative cognitive confusion （P<0.05）.While 7.0％（5/71）of the patients treated by large dose corticosteroids （≥1000mg）developed postoperative cognitive confusion.And 1.65％（5/317）of the patients received corticosteroid with large dosage（<1000mg）developed postoperativecognitive confusion.Large dosage corticosteroid（≥1000mg）may induce more postoperative cognitive confusion（P<0.05）.

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　　Conclusion:Older age（≥65 yearsold）and high dose corticosteroid（≥1000mg）may be the two main riskfactors for postoperative cognitive confusion.

　　Key words:Postoperative cognitive confusion；Intensive care；Corticosteroid dosage；Age

　　精神障碍是外科手术后，尤其是ICU的常见并发症之一。术后精神功能障碍是指术前无精神异常的患者术后出现大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等不同程度的活动障碍^[1，2]。近年研究发现，术后精神功能障碍短则存在数天或数月，长则数年甚至永久性存在。充分认识引发术后精神功能障碍的可能病因和诱因，有利于医生针对性地预防和处理该病。术后精神障碍主要表现为意识清醒后2～3h出现精神症状。术前身体状况差、心功能和白蛋白水平低下、氨基酸失调、以及术中心肺功能不全、感染、代谢紊乱、急性肾功能衰竭等并发症和某些药物（如麻醉药、某些抗生素、抗心律失常药物、抗惊厥药物等）的滥用等，均可产生精神症状。而术后的ICU环境，ICU停留时间、气管插管持续时间、过度刺激、孤独、制动、噪音过大等，均可能是危险因素。随着老年人外科手术范围的日益扩大，及一些外科手术后大剂量激素的使用，糖皮质激素可使中枢神经系统兴奋性增高，大剂量使用易引起血糖、尿糖升高、类柯兴氏综合征及精神症状等。为了解年龄和激素是否与ICU患者术后发生精神障碍相关，我们对我科自2001年8月至2004年1月收治的388例患者进行了回顾性研究。

　　1.对象与方法

　　1.1研究对象

　　本研究共纳入388例患者，其中男185例，女203例。年龄为1～94岁，平均54.14岁。术前均无精神障碍和阳性精神病家族史。

　　1.2研究方法

　　参照中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本（CCMD2R）躯体疾病所致精神障碍诊断标准，对388例患者的临床资料进行回顾性分析。将术后并发精神障碍的患者列为疾病组，未并发精神障碍的患者列为对照组，进行病例对照研究。将年龄≥65岁和入科当天使用甲基强的松龙≥1000mg作为研究因素，分别对疾病组与对照组进行调查，调查资料来源于本院出院病历检索，由同一调查者核实后填表。并以“postop－erative confusion”和intensive care”为主题词检索MEDLINE（1968～2004年）近10年所有以ICU患者和术后并发精神障碍为主题的文献，并对这些文献进行分析。病例对照研究的统计方法采用校正的Ｘ²检验进行比较，所有数据采用STATA 软件进行统计分析。

　　2.结果

　　2.1病例分析结果

388例手术后入我科的患者中，10例患者出现精神症状（3.1％），其中9例为≥65岁的老年患者（90％）。对出现精神症状的患者，均经我科诊断，并经神经内科会诊行神经系统检查，无明确定位体征。发生时间为麻醉清醒后即出现精神症状者8例，术后第3d出现精神症状者2例。临床表现多见于术前有情绪紧张或性格内向者（10例），主要临床表现为谵妄状态、认知障碍、错觉或幻觉、过度兴奋。部分患者出现恐怖、多疑、被害妄想、拒绝治疗等。经综合治疗约3～5d，并给予异丙酚或咪唑安定镇静1～2d后大部分患者症状缓解。个别需要用抗精神病药物治疗后病情好转的患者症状持续时间较长，持续时间最长的1例为21d。所有患者病情好转后对发病情况无记忆。

　　2.1.1年龄对ICU患者术后精神障碍的影响136例≥65岁的老年患者9例发生手术后精神障碍，发病率6.6％（9/136），252例<65岁的非老年患者1例发生手术后精神障碍，发病率0.4％（1/252），OR＝17.8，两组发病率差异有统计学意义（P<0.05）（见附表）。

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　　2.1.2激素对ICU患者术后精神障碍的影响结果见附表。结果显示，71例单次使用激素≥1000mg的患者5例发生手术后精神障碍，发病率7.0％，317例单次使用激素<1000mg的患者5例发生手术后精神障碍，发病率1.5％，OR＝4.7，两组差异有统计学意义（P<0.05）。

　　2.2证据检索结果与分析

　　2.2.1证据检索结果 共检索到以ICU患者术后并发精神障碍为主题的文献149篇，文献类型包括临床试验、Meta分析、实践指南、随机对照试验、综述等。

　　2.2.2证据分析 检索到的所有文献，其研究主要针对ICU患者术后并发精神障碍的危险因素，文献选择标准适当，均在正式期刊上发表，并提供了详细的数据。

对检索到的证据进行分析，结果显示，随着老年人手术范围的日益扩大，老年人手术后精神障碍的报道逐渐增多。有报道显示^[3]60岁以上病人心脏手术后精神障碍的发生率为年轻人的4倍以上。一般认为，随年龄增长，神经细胞衰亡较多，从外界接受信息的数量和质量减少；脑组织本身的退行性变，使中枢神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素的含量有所改变；边缘系统、蓝斑等处的神经核衰老等一系列因素均使大脑功能降低^[4]。此外，老年人本身脑血流量减少、葡萄糖代谢功能降低、对缺氧敏感及药物代谢能力降低等也是发生术后精神障碍的高危因素。

　　大剂量糖皮质激素可导致水钠潴留，引起脑细胞水肿、出现颅内高压，也可使中枢神经系统兴奋性增高，出现精神紊乱症状如欣快感、失眠、情绪变化、个性改变及重度抑郁，直至明显的精神病症状。严重的可出现阵发性意识障碍，如谵妄或昏迷。慢性病人可出现痴呆表现。激素对手术后精神障碍发病的影响还需要进一步研究。

　　3.讨论

　　随着医学的发展，术后精神障碍逐渐为人们所认识和关注。本组病例中老年患者发病率明显高于其他患者。究其原因，可能是随着年龄的增长，患者生理功能减退，尤其肾上腺皮质功能低下，对手术的应激能力下降，容易出现脑细胞代谢障碍。本研究中使用大剂量皮质激素的患者手术后精神障碍发病率高于其他患者。作者认为，使用大剂量皮质激素的效应可能类似肾上腺皮质功能亢进的情况，体内皮质激素较多时，影响儿茶酚胺代谢，从而导致精神障碍和神经系统症状。

　　患者治疗期间对所患疾病的不甚了解，加重了疑病观念，进而出现过度紧张、忧郁、焦虑等症状。在接受手术前虽经精心治疗，解释手术的安全性与必要性，但较大的手术创伤、麻醉等因素，对患者大脑功能也有一定的影响，尤其对于老龄和单次使用大剂量激素患者。综合相关文献检索证据及本研究结果，我们认为，ICU患者中老龄和单次使用大剂量激素是术后并发精神障碍的主要危险因素之一。

参考文献

1.Abildstrom H，Rasmussen LS，Rentowl P，Hanning CD，Ras mussen H，Kristensen PA，Moller J T.Cognitive dysfunction 12 years after noncardiac surgery in the elderly ISPOCD group.International Study of PostOperative Cognitive Dysfunction[J].Acta Anaesthesiol Scand，2000；44（10）：1246－1251

2．Dijkstra JB，Jolles J.Postoperative cognitive dysfunction versus com plaints：a discrepancy in longterm findings[J].Neuropsychol Rev，2002；12（1）：1－14

3.Johnson T，Monk T，Rasmussen LS.Postoperative cognitive dys function in middleaged patients[J].Anesthesiology，2002；96（6）：

1351－1357

4.Rasmussen LS，Moller J T.Central nervous system dysfunction after anesthesia in the geriatric patient[J].Anesthesiol Clin North America，2000；18（1）：59－70