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计算机程序化强化胰岛素治疗在术后危重病人中的应用

时间：2010-08-23 14:05:17  来源：  作者：

 

Intensive Insulin Therapy in Postoperative Intensive Care Unit Patients

Wei He, Tong-yan Zhang, Yuan Xu , Hua Zhou, Tong Li, Jing Hou，

Jing-yangZhao , Dong Zhao, Xu-hai Liu

SICU, Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences,

Beijing 100730, China

ABSTRACT

Stress hyperglycemia is common in ICU patients. It is related with the grade of critical ill and becomes an independent factor that affects the prognosis. Therefore, it is an important strategy to strictly control the blood glucose level in the critical ill patients.

OBJECTIVE: To set up an easy control graft solution to control the blood glucose level safely and efficiently.

SUBJECTS AND METHODS: 229 critical patients, elder then 16 years and staying in ICU more than 24 hours after operation, participated in the study and were divided into control group (n=44 , Insulin federate was based on physician individual experience. ) , routine group(n=75 Insulin federate was based on intensive insulin treatment solution applied in our department. ) and programmed group (n=110 Insulin federate was based on programmed intensive insulin treatment solution applied in our department). The blood glucose level maintained between 80-110mg/dl.

RESULTS: Significantly decreases on average blood glucose and hyperglycemic index (P<0.001) were found in program group. The incidence of hypoglycemia(<60mg/dl l) and test frequency were decreased.

CONCLUSION: The program of controled intensive insulin treatment graft solution is helpful to execute the strategy of strictly control glycemia and can easily be understood and used extensively.

Key words: Strictly controlled glycemia; Insulin; Hypoglycemia; Critically ill.

 

自1877年Claude Bernard首次报道损伤可以导致应激性高血糖以来,已为大多学者所证实。现今认为应激性高血糖的产生是由于危重状态下各种疾病的突发强烈刺激,机体抗调节激素分泌增多, 细胞因子异常释放，胰岛素抵抗，另外糖过多摄入也是不容忽视的因素之一。近年来许多有关于高血糖与危重症的研究显示,严格控制血糖水平可明显改善危重病人预后、减少机械通气时间、降低血源性感染的发生率、降低死亡率[1]。制定一个在危重病人中可安全、方便使用的严格血糖控制方案至关重要，也是探讨其改善预后机理的第一步。使用Van den Berghe、Krinsley的方案常随操作者临床经验不同产生一定差异[1-4]。我科从2004年11月开始制定使用我科的强化胰岛素治疗方案，血糖调整以血糖浓度及其变化幅度为原则，并根据每位医生使用的反馈，不断调整治疗方案。目前已制定出一个安全、有效、方便、计算机程序化的强化胰岛素治疗方案，并为进一步研究奠定了基础。

 

 

 

1.对象与方法

1.1 对象

2004年8月～2006年2月，术后住ICU时间24小时以上，需完全肠外营养（TPN）或持续泵入肠内营养（EN）,年龄>16岁的危重病人。除外长期使用糖皮质激素病人。

1.2方法

胰岛素50u加生理盐水至50ml，配为1u/ml胰岛素溶液，使用贝朗微量泵泵入。

2004年8～10月：每位医生根据经验独自调整胰岛素泵入速度（草案前组），2004年11月～2005年2月根据统一的血糖控制方案调整胰岛素泵入速度（草案组），2005年3月～2006年2月使用统一的计算机程序调整胰岛素泵入速度（程序组）

入选患者均手术当天给予糖75g，7.5g/h静滴。术后第一天开始TPN或部分EN，糖量2～4g/kg/24h。

1.3血糖控制方案

术后入ICU即刻取动脉血使用强生快速血糖仪测定血糖，根据方案给予5％葡萄糖及胰岛素，输液后2小时取动脉、静脉或指血复测血糖，根据方案调节胰岛素泵入速度。根据前一天血糖控制情况及胰岛素：糖量（u/g） 制定次日胰岛素用量，持续EN时酌情增加RI用量。输糖后2小时复查，每次调节后2小时复查血糖，达到目标血糖且较上一次变化幅度小于20mg/dl可3－4小时复查，稳定后逐渐延长检查间隔。

记录每日静脉总输糖量、静脉输糖速度、持续肠内营养总糖量、肠内营养入糖速度、血糖检测时间、血糖值、胰岛素速度。

1.4统计方法

应用SPSS统计软件，数据先行正态检验，采用t检验、方差分析（ANOVA）及Pearson相关分析。结果以均数±标准差（x±SD）或中位数（m）表示，P<0.05为有统计学意义。

2.结果

⑴共229例病人入选，44例为草案前组，75例为草案组，110例为程序组。三组病人年龄、性别、BMI、APACHⅡ评分、APACHⅢ评分、入室血糖无区别（见表1）；⑵ 平均血糖（血糖－时间曲线下面积除以总时间）：草案前组135.31±15.84 mg/dl，草案组111.53±10.80 mg/dl，程序组106.98±9.56  mg/dl，草案前组分别与草案组、程序组存在显著性差异（P<0.001），草案组与程序组之间无差异；⑶ 高血糖指数(hyperglycemic index ,HGI)[ 5]：其定义为高血糖－时间曲线下面积除以总时间，草案前组28.74±13.68 mg/dl，草案组15.40 ±8.03 mg/dl，程序组12.52±7.35 mg/dl，草案前组分别与草案组、程序组存在显著性差异（P<0.001），草案组与程序组之间无差异；⑷血糖四间位间距：草案前组38.69±16.12 mg/dl ，草案组37.20±14.87 mg/dl，程序组31.09±15.02 mg/dl，程序组分别与草案组、程序组存在显著性差异（P<0.05），草案前组与草案组之间无差异；⑸血糖（<60mg/dl）发生率：草案前组2.50％，草案组2.83％，程序组1.23％，程序组分别与草案组、程序组存在显著性差异（P<0.05），草案前组与草案组之间无差异；⑹血糖（60～69mg/dl）发生率：草案前组5.47％，草案组5.76％，程序组2.90％，程序组分别与草案组、程序组存在显著性差异（P<0.05），草案前组与草案组之间无差异；⑺平均血糖检测次数：草案前组7.80±0.89次/日，草案组8.26±0.88次/日，程序组7.40±0.96次/日，程序组分别与草案组、程序组存在显著性差异（P<0.05），草案前组与草案组之间存在显著性差异（P<0.01）。

 

 

 

表1 一般资料

 

草案前组

草案组

程序组

年龄

60.48±17.60

62.2±16.28

66.04±11.88

性别（男％）

79.5%

77.4%

78.3%

既往糖尿病史％

18.2%

16.9%

17.6%

BMI  (kg/m2)

21.35±1.78

22.07±1.28

22.14±1.65

APACH Ⅱ

12.78±3.35

13.39±4.62

13.13±4.72

APACH Ⅲ

36.75±12.55

35.92±17.26

35.11±18.62

入室血糖(mg/dl)

160.98±37.19

171.38±48.65

177.02±55.19

 

表2 各组结果比较表

 

草案前组

草案组

程序组

平均血糖（mg/dl）

135.31±15.84

111.53±10.80**

106.98±9.56**

HGI（mg/dl）

28.74±13.68

15.40 ±8.03**

12.52±7.35**

血糖<60mg/dl发生率

2.50%

2.83%

1.23%*

血糖60～69mg/dl发生率

5.47%

5.76%

2.90%*

血糖四间位间距（mg/dl）

38.69±16.12

37.20±14.87

31.09±15.02*

平均血糖检测次数（次/日）

7.80±0.89*

8.26±0.88*

7.40±0.96**

 

* P<0.05   ** P<0.001

 

3. 讨论

Van den Berghe 等的研究显示,胰岛素强化治疗严格控制血糖在正常水平(80～110mg/dl) 可明显降低危重病人病死率和ICU 死亡率。同时,各种并发症的发生率也显著下降,尤其是多器官功能衰竭及感染发生率明显下降。每天胰岛素用量和血糖水平都是危重病人病死率的独立正性预测因子,即每天血糖水平越高、胰岛素用量越高，病死率亦越高,血糖水平控制得好起到真正改善预后的作用[6]。我们在调整胰岛素速度时，不但要考虑到此次血糖的绝对值，还要考虑到与前次比较的变化值。在使用草案前，每位医生根据经验独自调整胰岛素速度，并不能严格控制平均血糖在正常水平（135.31±15.84 mg/dl）；而使用草案后情况明显改善（111.53±10.80 mg/dl）；使用程序化控制后可进一步降低平均血糖至正常水平（106.98±9.56  mg/dl）。以四间位间距显示的血糖波动幅度显示，使用程序化控制后可减少血糖波动。因此制定统一的血糖控制方案是实现有效控制的保障，使用计算机程序化控制后可进一步减少血糖波动。随着血糖波动减少，使用程序化控制后每日平均血糖检测次数也明显减少，减轻患者痛苦，减少检测费用，减少医护人员工作量。

客观、准确地监测血糖,真实地反映高血糖的程度及持续时间显得非常重要。在大多数研究中,整个ICU 期间平均血糖水平是应用较多的监测指标。Vogelzang M 等研究发现高血糖指数能更好地反映危重病人的血糖水平及其与预后的关系。我们的研究表明，使用统一的血糖控制方案可显著降低HGI。使用程序化控制后可进一步降低HGI。

我们在制定统一的程序化血糖控制方案过程中，考虑到疾病及特殊个体对血糖调控的影响（脆性糖尿病、特殊体重、年龄等），增加应对措施。不但使平均血糖逐步控制在正常水平，HGI逐步下降，同时低血糖发生率明显下降。

4. 结论

使用统一的血糖控制方案是实现危重病人严格血糖控制所必须的，程序化控制方案后可进一步提高有效性、安全性，减少血糖检测次数及人员工作量，为进一步探讨严格血糖控制改善预后的机理奠定了基础。

 

参考文献

1.    Van den Berghe, G. Tight blood glucose control with insulin in "real-life" intensive care. Mayo Clin Proc, 2004,79(8):977-8.

2.    Van den Berghe. Insulin therapy in critical illness. International Diabetes Monitor, 2002,14(6):1-6.

3.    Van den Berghe G, Bouillon R, Lauwers P. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med, 2002,346:1586-8.

4.    Krinsley, J.S. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc, 2004,79(8):992-1000.

5.    Vogelzang M, van der Horst IC, Nijsten MW. Hyperglycaemic index as a tool to assess glucose control: a retrospective study. Crit Care, 2004,8(3):R122-7.

6.   Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med, 2003,31(2):359-66.

 

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