单肺通气（One lung ventilation, OLV）既不影响肺通气又能满足手术要求，是现代胸外科手术，特别是近年来电视胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）手术普遍采用的麻醉控制技术，其用于成人外科手术的麻醉已有多年的历史，并积累了丰富的临床经验。但小儿的气管支气管较细、发育不健全、个体差异大，呼吸道解剖生理与成人相比存在着极大的差异。因此，小儿单肺通气在呼吸道的管理上存在着一定难度和风险。本文就近年来小儿单肺通气的应用进展作一综述。

一、小儿单肺通气的适应症

小儿单肺通气的适应症包括了：防止患侧肺的脓血分泌物或脱落肿瘤组织侵入或污染健肺引起交叉感染或病灶扩散；全肺或肺叶切除术、胸腔肿瘤切除术、支气管胸膜瘘以及气管食管瘘修补术；主动脉缩窄修补术等^[1]。

二、小儿单肺通气的方法

随着胸外科技术的发展，以及电视胸腔镜手术的日益普及和成熟，术中患儿进行单肺通气的需求也日益增多。目前，使用的单肺通气技术主要有3种：单腔支气管导管通气，双腔支气管导管通气和支气管堵塞导管通气。

（一） 单腔支气管插管

单腔支气管插管是指将单腔气管导管直接插入健侧主支气管进行通气，患侧肺萎陷，分泌物则通过体位引流进入气管及口咽部。单腔支气管插管可选用单腔支气管导管和普通气管导管。单腔支气管导管比普通气管导管细长而柔软,充气套囊不超过2cm。由于单腔支气管通气存在左侧插管不易成功、导管插入右主支气管时，套囊充气后易阻塞右肺上叶开口、手术侧肺无法进行通气和吸引的缺点；而且无气囊的小儿导管进行支气管插管时容易发生漏气、倒灌和移位，目前此方法已经很少使用了。只有当条件有限又必须对小儿行单肺通气时，单腔管的支气管插管才是一种可供选择的方法。

（二） 双腔气管导管法

目前，在单肺通气技术中，双腔气管导管插管仍然是主要选用的方法。双腔气管导管根据导管前端置入的支气管不同可分为左侧和右侧双腔管，据有无隆突钩分为有隆突钩双腔管（Carlens管和White管）和无隆突钩双腔管（Robertshaw系列）。大多数麻醉医生都首选使用Robertshow 双腔管。小儿专用的型号有32F、28F、26F。而最小的26F双腔管,只适用于8岁至12岁、体重30Kg至35Kg的病人，这就限制了其应用于更小的患儿^[2]。

（三） 支气管堵塞导管

由于年龄较小或身材矮小的小儿可能没有合适型号的双腔气管导管，支气管阻塞导管则成为了一种可供小儿单肺通气的选择方法。支气管堵塞导管主要包括：Fogarty取栓导管、Univent导管（单腔双囊支气管阻塞导管）、Arndt支气管阻塞导管。

1. Fogarty取栓导管

Fogarty取栓导管是血管外科的专用工具，可使用于支气管阻塞，实现单肺通气的目的。其导管的阻塞套囊是一种高压、低容量套囊，注入0.5ml～10ml的空气就可使支气管完全阻塞。该导管不但可以通过已留置的单腔气管导管直接阻塞患侧的主支气管，还能行肺叶支气管的阻塞。但理论上高压低容量套囊可能存在压迫气管环，引起溃疡和坏死的风险，故不提倡用于长时间手术。

近年来，国外已有较多文献报道，它可成功应用于小儿单肺通气的支气管阻塞。Virender等^[3]在纤支镜引导下，将Fogarty导管应用于一名8岁、体重18kg患儿左侧开胸支气管囊肿切除术的单肺通气，并取得了成功。Use等^[4]将Fogarty导管应用于1名因反复发作肺炎，在胸腔镜下行左下肺叶切除术的6岁患儿，在纤支镜引导下经5.5mm ID的普通气管导管成功置入4Fr中空Fogarty导管。术中肺分隔良好，患肺抽气及吸痰均很通畅。

2. Univent导管

1981年，由Dr Hiroshi Inoue医师发明了Univent管（称单腔双囊支气管阻塞导管）。经多次改造后，最新改进型即带扭力控制阻塞（Torque Control Block）装置的Univent管于2001年开始在临床上使用。该导管有两个管腔，粗的管腔用于麻醉呼吸环路中空气/氧气的通过途径，中间小的管腔用于容纳可移动的阻塞套囊。该导管的套囊为高压低容套囊，充气后可使单肺全部或部分萎陷。用于阻塞全部支气管时，需要充入4～8ml空气；选择性阻塞某一部位的肺叶，需要约2ml空气。

Univent导管的优点是：放置容易;可快速进行单、双肺通气的转换；术后需机械通气的患者不需更换导管；可选择性的阻塞肺叶，对隔离肺出血尤为重要；可通过支气管阻塞管的管腔对萎陷肺实施持续气道正压（CPAP）通气；还可用于困难气道的病例^[5]。但该导管也存在不足：若导管破裂，其碎片可残留在气管或支气管中^[6]；放松套囊后，未及时清除积存的分泌物可造成健侧肺污染^[7]等。

目前可提供的Univent管，内径大小有：3.5、4.5、6.0、6.6、7.5、8.0、8.5和9.0mm。与相同型号的单腔气管导管相比，其外径较大。如内径为3.5mm的Univent导管，外径有7.5－8.0mm，相当于内径5.5－6.0mm的单腔气管导管。因此，Univent管适用于4－6岁以上的小儿^[2]的单肺通气。

3. Arndt支气管阻塞导管

1999年，由Arndt等研制的一种支气管阻塞导管应用于临床。Arndt导管的气囊为低压高容气囊；导管远端处有一侧孔，用于放气使肺萎陷。其内腔中有一个可塑的导丝，从导管的近端穿入远端穿出，形成的可变形圆环与纤支镜相配套，用于引导阻塞导管进入支气管。使用时，先插入普通单腔气管导管，接一特制的多通道衔接管进行机械通气；Arndt导管和纤维镜分别通过衔接管的不同入口进入气道，Arndt导管再以支气管镜为引导，直视下置入术侧主支气管，并在纤维镜直视下打胀气囊（图2）。这一技术虽复杂，但能使Arndt导管放置准确，操作时不影响通气和供氧。

Arndt导管对已留置气管导管的病人，可直接通过留置导管到达理想位置完成单肺通气^[8]；阻塞导管插入叶和段支气管还可实现选择性肺叶通气或单肺叶的隔离。7Fr的Arndt阻塞导管，需要配用7.0mm ID或以上的单腔管；9Fr的导管则至少用8.0mm ID的单腔管。目前，最小的5Fr Arndt导管需放置于4．5mm ID以上的气管导管，故可适用于一岁以上小儿的单肺通气^{[9，10，11]}。Bastien等^[12]还报道，经气管导管并在小儿纤支镜引导下置入带金属导丝的Arndt导管行单肺通气，将小儿Arndt导管成功应用于了1例九个月7.8Kg婴儿的肺叶切除术。

三、小儿单肺通气的模式

小儿单肺通气的模式包括定容(VCV)和定压(PCV)两种不同通气模式。

定容通气模式以往常用于小儿肺叶切除单肺通气中。随着单肺通气时间的延长及手术等影响，往往需要通过增加潮气量以改善低氧血症。而潮气量过大, 气道压过高, 可致气管支气管损伤, 术后将引起肺呼吸功能不全^[13]。Tugrul等的研究也表明:定压通气期间，吸气末气道平台压(Pplat)较定容通气明显下降，气道平台压比气道峰压（Ppeak）更能反应是否引起气管、支气管损伤；单肺通气时气道压力较高，如采用减少潮气量和增加通气频率，可能会导致通气侧肺膨胀不全，加重低氧血症^[14]。

采用定压通气模式，吸气时气流缓慢减速，降低了气道峰压，可减轻肺损伤，从而降低了肺泡内峰压；减少了肺泡张力，使得单肺通气侧血管内血流增加，最终可改善通气－血流比值；有利于肺泡氧合，预防和减轻了单肺通气造成得低氧血症。

因此，在小儿单肺通气期间采用定压通气模式比定容通气模式更为合适。

四、 小儿单肺通气的管理

为满足手术的要求，临床上常使术侧肺萎陷无通气,造成健侧单肺通气。在小儿，由于解剖及生理的原因，肺脏的发育尚未完全成熟，肺弹性纤维发育不全，顺应性较差；肺内含血量丰富，而含气相对较少，胸阔活动范围小，肺不能充分扩张；呼吸肌也不如成人发育完善和健全，肺活量小，各项呼吸功能的储备能力低下；而且小儿年龄跨度大，在不断成长发育的过程中表现出极大的变异性；加之某些先天畸形，使小儿单肺通气的危险性加大。虽然单肺通气时，非通气肺由于缺氧发生肺血管收缩（HPV），可使因单肺通气造成的血氧下降得到一定的改善；但在低氧初期，由于HPV机制未能有效降低无通气侧肺血流量，仍有部分患儿会因氧合不良而发生显著低氧血症。所以，如何降低单肺通气时的肺内分流和怎样提高氧合，是管理小儿单肺通气的关键^[15]。

（一）麻醉药物的选择　

在单肺通气中,没有一种麻醉药物是非常理想的。多数静脉麻醉药和麻醉辅助药对机体的HPV没有影响；卤族吸入麻醉药不同程度上具有HPV 抑制作用，且与其浓度成正比；氧化亚氮也有小而持续的HPV抑制作用。但吸入麻醉药是否会因此增加单肺通气中肺内分流,引起低氧血症,各家报道不一。部分临床研究也显示,全凭静脉麻醉与吸入麻醉相比,并没有降低低氧血症的发生率。其原因之一是HPV机制虽可缓解单肺通气中动静脉血肺内掺杂,但仍不能完全阻止通气－血流比改变所导致的血氧含量的下降^[16，17]。也有人在观察不同麻醉方法的单肺通气麻醉后认为，异丙酚静脉麻醉时的动脉血氧分压显著高于应用异氟醚、七氟醚等吸入性麻醉药^[18]。因此,麻醉药物与单肺通气时HPV及低氧血症的关系还有待于深入的研究。目前还尚无增加HPV的方法，比较一致的观点是尽可能避免使用影响缺氧性肺血管收缩的麻醉药物^[19]。

（二）呼吸参数的调节

单肺通气应维持足够的潮气量和较快的呼吸频率，可采取增加呼吸机的呼吸频率,适当减少潮气量,增加吸气时间等措施；但应避免过度通气抑制无通气肺的HPV。

单肺通气时是否吸入高浓度氧，仍存在争议。吸入氧浓度增加可以使非手术肺的血管扩张，从此意义上讲对减少非通气肺的分流具有好处；但吸入高浓度氧的同时可发生吸收性肺不张^[19]。但在临床实践中，绝大多数麻醉者在单肺通气时仍选择高浓度甚至100 %氧，以减少低氧血症的危险。术中常规监测血氧饱和度有助于发现低氧血症倾向；定期取动脉血样进行血气分析是了解患者氧合状态最精确的方法。

（三）通气模式的选用

1. 通气肺加呼气终末正压( PEEP)

单肺通气时通气的下肺容量往往降低，造成分流量增加，采用PEEP可防止肺泡萎缩,增加呼气末肺泡的容积，改善通气－血流比，使肺容量恢复。但通气肺加用PEEP可使肺泡内压增加，压迫肺泡内毛细血管，增加肺毛细血管阻力，使血流向非通气肺转移而增加分流。而对于动脉血氧分压（PaO₂）较低或下降较多者，低水平的PEEP可增加呼气末的肺泡容积，改善肺的功能残气量,防止肺泡的萎陷，增加氧合时间，使PaO₂有所提高^[19] 。故在使用该方法时，应注意采用合适的PEEP量，即在增加肺容量的同时不增加分流量。

2. 非通气肺持续气道正压(CPAP) 　

在单肺通气时，非通气肺用0.490～0.981kPa (5～10cm H2O) 的CPAP一般不会影响手术操作,是预防和纠正低氧血症的首选方法^[15,19]。应用1～2cm H₂O 的CPAP 即可起到提高氧合的作用。但在胸腔镜手术中，常要求术侧肺完全萎陷，CPAP实施的可行性较差。

3. 高频喷射通气(HFV)

通气侧肺进行HFV,由于气道压力低，血管阻力下降,可增强非通气侧肺HPV。但单侧肺应用HFV的时间延长可并发高碳酸血症。另一种方法是健侧肺加间歇性正压通气(IPPV) ,患侧肺用HFV,这样则有利于动脉血氧分压的稳定及二氧化碳的排出^[19]。