<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 据报道麻醉中发生严重过敏性休克的比例大约为1/4600，死亡率是6％。肌松药是围术期过敏反应发生的首要原因，而其中48％为琥珀胆碱所致，阿曲库铵、维库溴铵则分别占18％和12％[2]。也有研究认为阿曲库铵、维库溴铵和琥珀胆碱的过敏反应发生率分别为25.1％、30.5％和24.8％[3]。 临床条件下区别类过敏反应和过敏反应很难，二者的区别仅仅是组胺释放的机制不同。不过非去极化肌松药的过敏反应以IgE的机制为主，它们的主要变应原决定簇是叔铵、季铵族。所以非去极化肌松药之间有潜在的交叉反应性。就本例来讲，由于没有作皮肤敏感性试验，所以也无法断定是哪一类的反应，本报道倾向于后者。不论那一种反应均可导致组胺的大量释放。过量的组胺对心血管系统有较明显的影响，表现为作用于H1和H2受体而引起广泛的周围血管扩张，回心血量减少，毛细血管内皮细胞收缩导致通透性增加，循环血量减少，引起血压下降，甚至心脏停跳。另外，组胺通过兴奋H2受体和刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺，对心肌产生正性变力和正性变时作用，可使心率增快30％。 阿曲库铵是合成的双季铵酯型的苄异喹啉化合物，其组胺释放作用仅是氯筒箭毒碱的1/3，但释放的量与阿曲库铵注射的剂量和速度相关，如快速静注较大剂量时（1mg/kg）可因组胺释放而引起低血压和心动过速。阿曲库铵的E D95为0.2mg/kg，当快速静注2倍ED95以上剂量的阿曲库铵后，血浆组胺浓度会明显升高，并可产生平均动脉压下降、心率增快、皮肤潮红等改变[4]。阿曲库铵一次快速静注0.3～0.4mg/kg对健康人可以完全没有组胺释放的反应，但分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg时，分别有30％、50％和90％的人产生释放反应[5]。Naguib等[6]也发现，单次快速（5S内）静脉给予患者0.6mg/kg阿曲库铵剂量（bolus），注射后1min、3min采血测定组胺浓度，发现组胺分别比注药前升高234％和148％，血流动力学也有显著变化。 过敏反应的临床表现有多种，90％都伴有心血管系统的异常，其他常见的还有支气管痉挛、荨麻疹、血管性水肿以及腹痛等征象。Watkins[7]发现，阿曲库铵过敏最常导致低血压，而维库溴铵则易导致支气管痉挛。本例就是以循环衰竭、荨麻疹表现为主，并未出现支气管痉挛，而有趣的是，前面Kumar所报道的女性病例，同样在发生严重循环变化的时候，也没有发生支气管痉挛，其原因还待深入研究。 本例对过敏性休克的诊断主要是基于临床表现，实际上确定过敏反应还需要一些生化检验，如血清β类胰蛋白酶和组胺浓度、尿液甲基组胺浓度，要鉴别过敏的药物还需作免疫学测试，如皮肤试验、药物特异性抗体检测等等。 肌松药诱发的过敏性休克的治疗原则无特殊不同。对麻醉当中发生可疑过敏反应时，英国麻醉医师协会推荐以下的处理原则[8]： 1.立即停用可疑的致敏药物。 2.维持气道通畅，给予100％的氧气。检查呼吸音以及动脉搏动情况，如消失须立即心肺复苏。 3.出现低血压者，1min内静脉给予50～100μg（1：1000的浓度0.5～1ml）肾上腺素，随后按照需要持续滴定。发生循环衰竭者，则需要0.5～1mg肾上腺素。 4.晶体或胶体溶液扩容。 5.二线治疗，如输注肾上腺素，应用抗组胺药物、皮质激素、支气管扩张药、碳酸氢钠等。 我们对本例患者的处理基本同上，但是使用的肾上腺素的剂量较推荐的要大。我们建议出现严重休克后，在积极复苏同时，最好作有创动脉压监测，并行中心静脉置管，无论对监测还是治疗都会有极大的帮助。 总之，阿曲库铵由于其特殊的代谢方式，是较好的一类肌松药物，但是需要注意它可以发生过敏反应或类过敏反应，出现严重意外。但是也不能完全责怪药物本身，即使所谓的新的更好的阿曲库铵替代药物?顺式阿曲库铵，近年来也屡有过敏反应的报道。所以临床上应注意给药的方式，如应以较低剂量缓慢推注；各种药物联合诱导时，在注不同药物前要用液体冲洗，防止集聚反应；或者给药前予抗组胺药物等等。 | 
