一、临床资料

患者男性，71岁，体重68kg，身高175cm。因咳嗽、咳痰、伴喘息一月入院。平素健康，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，吸烟40年，每天1包，已戒烟1年。查体：脉搏128次/分钟、呼吸25次/分钟、SpO₂ 95%、血压110/70mmHg，头颈部检查未见异常，双侧胸廓对称、呼吸运动对称，双肺可闻及痰鸣音，心尖搏动位于左侧第五肋间隙、左锁骨中线外侧1cm，各瓣膜区未闻及病理性心脏杂音，腹部检查未见异常。实验室检查：血常规、电解质、凝血常规、肝肾功能检查正常。心电图：窦性心动过速、低电压，重度顺钟向转位。超声心动图：心脏左室受压、内径变小，EF（左室射血分数） 80%、FS（左室短轴缩短率） 47%，中等量心包积液、肺动脉增宽、左室舒张功能重度下降。胸片：肺纹理增粗、纵膈增宽、双侧肺门模糊、气管轻度右偏伴狭窄改变、双上肺肺大泡。胸部CT；纵膈肿瘤、纵膈转移、左肺尖部肺大泡、上腔静脉压迫、心包积液(见附图)。术前诊断：纵膈肿瘤性质待查，拟于2007年2月9在胸腔镜下仅行“右侧胸腔探查术、纵膈肿瘤活检术”。

患者入室不能平卧呈半卧位，麻醉快诱导顺序注入：咪达唑仑2mg、丙泊酚1.5μg/ml血浆靶控输注、阿曲库胺15mg、瑞芬太尼50μg静注，瑞芬太尼后以0.2μg/kg/min恒速输注。选37号左侧双腔支气管导管插管,导管插入顺利，但双腔管不能插入左侧支气管内(听诊法判断)，经多人、多次反复调试仍然不能成功。其间行右颈内静脉穿刺，因置管困难，3次穿刺成功。调整导管约1小时时发现右侧胸廓隆起，胸部、颈部皮下气肿，诊断：右侧张力性气胸。放弃左侧双腔支气管插管，准备改用右侧双腔支气管导管插管。将处理困难气管插管的“弹性探条”(长60cm)置入左侧双腔支气管导管内作为换管引导管，拔出左侧双腔管后，留置弹性探条在气管内，在换右侧双腔支气管导管时，由于配合失误，弹性探条被意外带出气管。立即行气管插管，因咽腔充满血性液体试插一次失败，改用麻醉面罩通气，发现气道阻塞不能通气，出现即不能插管、也不能通气的现象—紧急困难气道，当时SpO₂ 94%、心率114次/分钟。立即给予肾上腺素0.2mg，决定行逆行引导气管插管；用粗导针经环甲膜穿刺置入硬膜外导管、舌钳经口牵出硬膜外导管、套入7号气管导管顺行插入，导管在声门处受阻，用力将导管推入气管内，随即有大量气流从气管导管喷出、同时喷出一块组织(后经过病理检查是气管黏膜)，通气有效。全部过程2分钟，SpO2下降至80%、心率下降至52次/分钟，没有发生心跳停止。随后行右侧胸腔闭式引流，有大量气体经引流瓶涌出。机械通气下SpO₂ ＞96%，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低。放弃手术，将病人转入ICU。

第二天试图拔出气管导管失败。后因肺部感染，保留气管导管行呼吸机治疗，第7天脱机拔管，面罩吸氧SpO₂维持在93%以上。但因咳痰无力，痰液黏稠，SpO₂降低至88%,血气检查PaO₂ 74.6mmHg,PaCO₂ 77.1mmHg，当天再次行气管插管，清理气道后自主呼吸吸氧可维持SpO₂在97%以上。第10天因循环衰竭患者家属放弃治疗，带管出院。

二、讨论

紧急困难气道(Cannot Ventilate - Cannot Intubate CVCI)是困难气道的一种极端表现形式，是指在气管插管的过程中，出现既不能进行气管插管、也不能行面罩通气的一种麻醉危象。CVCI的发生率为1/万，人为因素也可以造成CVCI，如果不能立即、正确的处理CVCI，可导致患者严重后果，有人形象的将CVCI称为麻醉医师的恶梦。

处理CVCI的急救方法有：喉罩或联合导管；逆行引导气管插管；经皮环甲膜切开术^[1]，三种方法分别属于声门上和声门下处理技术。在美国麻醉医师协会(ASA)关于困难气道的处理指南中，对此没有提供一个明确和具体的处理途径。但是，处理CVCI需要在最短的时间内做出正确的选择，对于声门及声门下存在阻塞的气道，选用喉罩或联合导管不能缓解危象。逆行引导气管插管和经皮环甲膜切开术则不用再区分声门上还是声门下气道阻塞，可以迅速改善紧急状态^[2]。在该病例的处理过程中，首先选用了逆行引导气管插管(Retrograde intubation )，迅速地缓解了麻醉危象。此方法具有简单、迅速、有效、成功率高的优点，在缺少设备的情况下，是处理困难气管插管非常有效的方法，是每一位麻醉医生都应该掌握的一项技术。特别是在多次气管插管失败后呼吸道出血，或面部损伤合并出血时应及时应用逆行引导气管插管。该方法的缺点是创伤大，但是如果操作得当，在穿刺部位仅仅产生一个比较轻的粘膜出血点^[3]。

该病例人为导致CVCI的原因有：1、忽视了气管插管时间和次数的限制，反复长时间的调试双腔管导致声带和气管黏膜水肿、损伤以及出血，水肿、血凝块及损伤脱落的黏膜阻塞了咽腔、声门及声门以下的气道。2、在更换双腔气管导管的过程中，选择的换管引导管长度不适，60cm长度只适用于单腔气管导管之间的更换。3、双腔支气管导管的选择墨守成规，术前已存在气管受压右移，应用左侧双腔支气管导管插管可能会出现导管对位困难，应当根据手术仅行探查、活检的特点，选择右侧双腔支气管导管或单腔气管插管插管，以避免CVCI的产生。此外，该病例还存在以下问题：纵膈肿瘤选择快诱导气管插管是否妥当尚需商榷；在上腔静脉压迫的情况下，进行右颈内静脉穿刺也是麻醉处理的不足之处。

2003年，ASA对<<困难气道管理策略>>进行了修改^[4]，不再强调气管插管时间的长短和次数的多少。根据目前国内处理困难气道的实际情况，在缺少处理困难气道的经验、培训、人员和设备的情况下，应当鉴戒1993年ASA推荐的困难气道定义^[5]，限制麻醉医师气管插管的操作时间和插管次数,即插管时间小于10分钟，试插3次为限度，避免人为因素导致的CVCI。

参考文献

1         Kevin W,Seth P,Lori C,et al.Educating anesthesiology residents to perform percutaneous cricothyrotomy, retrograde intubation,and fiberoptic bronchoscopy using preserved cadavers. Anesth Analg, 2006,103(5):1205-1208.

2         Accorsi E, Adrario F, Agro G, et al. Recommendations for airway control and difficult airway management. Minerva Anestesiol,2005, 71(11):617-657.

3         Hung OR, Al-Qatari M. Light-guided retrograde intubation. Can J Anaesth, 1997, 44(8):877-882.

4         Practice guidelines for management of the difficult airway:An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology,2003, 98(5):1269-1277.

Practice guidelines for management of the difficult airway:A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993, 78(3):597- 602