产科弥散性血管内凝血(DIC)是由多种疾病引发的血管内凝血的病理过程，诱发因素很多，以产科并发症引起者为常见。产科DIC常发病急骤，母婴死亡率极高。本研究对我院1995年1月~2004年12月收治的26例产科DIC患者的临床资料进行回顾性分析，总结治疗体会。
1 资料与方法
1.1 发病率
我院1995年1月～2004年12月产科分娩及中期妊娠引产共13 684例，发生DIC 26例，发生率为0.19%。
1.2 一般情况
①年龄19~44岁，平均23.6岁；②孕产次：初产妇11例(42%)，经产妇15例(58%)；③孕周分析：<28周6例，28~37周13例，＞37周7例；④产科DIC发生时间：发生在分娩前3例，分娩时5例，剖宫产时2例，分娩后14例，钳刮2例。
1.3 发病诱因
26例患者中，羊水栓塞10例；重度胎盘早剥6例；妊娠期高血压综合征——重度子痫前期5例；产后出血3例；宫内死胎2例。
1.4 临床表现
26例患者中有25例出现阴道出血且有不凝倾向，出血量平均2 500 ml，最多达5 000 ml；2例剖宫产时术中出血不凝；伤口及针眼渗血16例；血尿10例；有12例出现心、肺、肾等功能衰竭。
1.5 诊断
本组26例除有上述发病诱因及临床表现外，均符合中华医学会的DIC实验室诊断标准[1]，其中血小板计数<100×109/L或进行性下降21例； PT比正常延长＞3 s 22例；纤维蛋白原 ＜1.5 g 17例。
1.6 治疗
26例中18例输新鲜全血(72 h之内)，8例输全血(72 h之外)或红细胞悬液，同时尚有12例输纤维蛋白原，14例使用肝素；20例行剖宫产术，其中10例剖宫产加子宫切除，20例中经产妇14例，初产妇6例。
2 结果
26例中治愈20例(76.9%)，死亡6例。围生儿情况：新生儿存活17例(1例双胎，一胎存活，一胎死亡)，宫内死胎6例，3例为中孕。
2.1 10例羊水栓塞患者
7例因催产素使用不当胎儿娩出后出现阴道大量出血，血不凝，其中6例即刻行子宫切除，2例死亡；1例未经抢救死亡；1例因持续枕后位，胎儿宫内窘迫行剖宫产术中出现血不凝，立即行子宫切除；1例中期妊娠引产；7例使用肝素。
2.2 6例胎盘早剥患者
在快速输血时立即终止妊娠，5例剖宫产，1例自然分娩，其中4例行子宫切除术。有3例使用肝素。
2.3 5例妊娠期高血压综合征——重度子痫前期患者
经解痉、扩容、镇静、降压等治疗，尽快终止妊娠，5例剖宫产，其中，2例行子宫切除术，2例因抢救无效死亡。2例使用肝素。
2.4 3例产后出血患者
1例急产后引导大量出血、出血性休克经抢救无效死亡(未用肝素、为切子宫)。1例因滞产剖宫产术后阴道出血、出血性休克。1例孕13周行大月份钳刮胎盘植入行子宫切除。3例使用肝素。
2.5 2例宫内死胎滞留患者
1例经清理宫腔、加强宫缩、输血治疗后好转，1例失血性休克行子宫切除。2例均使用肝素。
3 讨论
在产科DIC的抢救过程中，早期诊断、及时去除病因，合理应用肝素及果断切除子宫是抢救成功的关键。
3.1 诊断
重视DIC的临床特点，早期诊断是提高治愈率的前提。临床上易诱发DIC的疾病有羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期高血压综合征——重度子痫前期、宫内死胎滞留、重度肝炎等，在分娩中发生大出血、血液不凝、休克及栓塞4种临床表现之一者，即应想到本病的可能，4种表现中具有2种以上者大多可作出本病的诊断，再结合实验室检查即可明确诊断。中华医学会血栓出血学会于1999年提出的DIC诊断标准中实验室检查有下列3项以上异常者可诊断DIC：①血小板<100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原<1.5 g/L或进行性下降，或>4.0 g/L；③3P试验阳性或FDP>20 mg/L；④凝血酶原时间(PT)缩短或延长3 s以上，或动态变化，或激活的部分凝血活酶时间缩短或延长10 s以上；⑤优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低[2]。本组26例均有易诱发DIC疾病的存在，尤其是羊水栓塞、胎盘早剥、重度妊高征、产后出血、宫内死胎滞留等，在症状出现之前已经发生凝血功能障碍，所以应及早做有关凝血功能的检查，做到早发现、早诊断、早处理。
3.2 及时去除诱因是治疗的根本措施
只有阻断促凝物质的来源，才能阻止血管内凝血的发展，就产科而言，应尽快结束分娩，阴道分娩条件不成熟可行剖宫产，若产后出血不止，当果断行子宫切除术，本组20例行子宫切除术，其中10例剖宫产+子宫切除术。2例产后羊水栓塞、DIC，立即在产房行子宫切除术，术中见双侧子宫动脉中已有血栓形成，未能挽救患者生命；1例产后羊水栓塞、DIC未及时切除子宫，患者死亡。
3.3 及早、合理使用肝素是提高治愈率的重要手断
肝素具有强大的抗凝作用，可防止微血栓形成，但不能溶解已形成的血栓。因此，DIC确立诊断后，应及早使用肝素，用于高凝血期治疗效果更为明显。本组中2例羊水栓塞患者在化验结果未回报即及时使用肝素并即刻行子宫切除术，使病情好转，最后实验室检查证实了DIC的诊断。1例产后出血并发DIC出血达5 000 ml，未使用肝素，未及时切除子宫，7 h后死亡。2例重度子痫前期患者术前输液针眼渗血，立刻应用肝素同时尽快剖宫产结束分娩，母婴均存活。产科DIC是否使用肝素应根据诱发疾病和DIC的发展阶段来决定。羊水栓塞合并DIC时必须尽早应用肝素，甚至不必等待化验结果[3,4]。本组10例羊水栓塞患者7例使用肝素，2例死亡，其中3例未等化验结果出来前使用。胎盘早剥及时结束分娩且保留子宫者可不用肝素。本组6例胎盘早剥者，4例行子宫切除术，3例使用肝素25 mg，无一例死亡。重度子痫前期合并DIC，血小板下降，血液高凝时应给予小剂量肝素。产后出血导致失血性休克并发DIC可不用肝素，否则又加重出血的危险。宫内死胎滞留患者应及早去除妊娠产物，并输新鲜血及补充纤维蛋白原。在高凝阶段可首选肝素治疗[5-7]。本组2例均于刮宫前行化验检查，凝血功能异常且刮宫后阴道出血不止，应用肝素25 mg，患者痊愈。我院应用肝素的方法：肝素25 mg溶于生理盐水或5%葡萄糖溶液100 ml，30 min滴完，在予肝素25～50 mg溶于500 ml液中维持点滴，每日总量不超过100 mg。在治疗过程中密切观察血小板、PT、凝血时间，如考虑肝素过量，以硫酸鱼精蛋白对抗肝素(1 mg硫酸鱼精蛋白对抗1 mg肝素)，硫酸鱼精蛋白50 mg静脉慢推。本组有2例肝素应用过量，经鱼精蛋白对抗好转。
3.4 补充凝血因子
绝大多数产科DIC患者在经诊断后已进入消耗低凝期，此时如能及时补充凝血因子，会使难治性出血的病情得到逆转。纤维蛋白原对控制出血有良好效果，用量3～6 g，可连续使用，直到流出的血能形成血块。应用纤维蛋白原方法简单、快捷，止血迅速，赢得了抢救和保留子宫的时间，抢救成功率高。DIC时，不仅纤维蛋白原缺乏，其他凝血因子也会减少，故输新鲜血有利于凝血系统的恢复，并补充了血容量。凝血因子应在肝素治疗后再补充，否则会加重血管内凝血而消耗更多的纤维蛋白原。本组18例患者经输入新鲜血、纤维蛋白原等治疗后病情得到控制。
3.5 预防
产科DIC绝大部分发生于有产科合并症的病例，如羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期高血压综合征——重度子痫前期、死胎等，合理使用催产素，严格掌握催产素使用指征，避免羊水栓塞的发生。同时做好围生期保健，建立高危门诊，及时治疗各种产科合并症、适时终止妊娠，是预防产科DIC的关键。
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