一、病例汇报

14月男婴，体重10kg。2小时前在家吃花生时发生梗塞事件。主要表现为咳嗽和反流花生,但在医疗护理人员看来患儿显得忧郁和发绀；最后1个钟头咳嗽和发绀症状加重。

生命体征：RR 30次/分, HR 120次/分, BP 85/40mmHg，吸室内空气氧饱和度92%。警惕，活跃，玩耍；声音嘶哑，喘息伴退缩。

二、气管异物讨论概要

1.术前：

  1）流行病学

  2）临床特征：紧急，急迫以及诊断延迟

  3）放射影像学特征

  4）术前需要考虑的事情

2.术中处理的争论

1）吸入诱导与静脉诱导

2）自主通气与控制通气

3.术中需要考虑的事情

4.术后处理

三、气管异物——流行病学

1.人口统计状况:

刚学步的小孩：能走和探险，把物品放入口中，不能正确地咀嚼，不成熟地保护机制，气道狭窄

2.谁是受害者 ：

1）学步小孩 – 1年期间：160人次死亡

2）2岁孩子发生率最高

3）80% 的病例2为3岁以下儿童

4）更大的患者—罕见

3.吸入物的种类

花生 (36-55%)；种子；食物颗粒；玩具；硬币；五金器具；回形针；放了气的气球

 (大多数致命病例)

 四、气管异物——诊断
症状因位置不同而多变

1.上呼吸道：喘鸣；声音嘶哑；呼吸做功增加；呼吸窘迫；胃肠道功能障碍 (吞咽困难，食欲差)

2.下呼吸道：咳嗽；喘息；气短；呼吸音减弱；发烧；紫绀

五、气管异物——症状和体征

1.病史和体检

窒息和作呕（75-85%）；阵发性咳嗽（60-70%）；喘鸣（50-60%）；听诊异常         （60-70%）；呼吸窘迫（20-30%）

2.急性与慢性的症状和体症

急性——咳嗽；呼吸困难；发绀；喘息；呼吸音减少

慢性——发烧；复发性肺炎；胸部X-片并不因使用抗菌素而变得清晰；支气管扩张

侵蚀处咳血

六、气道异物

介绍85名儿童气道异物的诊断 

异物61例，肺炎23例，声门下喉炎1例，

七、气道异物——急诊室鉴别诊断

常见类似的鉴别诊断问题

1.喉气管支气管炎

2.哮喘持续状态

3.肺炎

4.会厌炎

5.食物过敏

八、气道异物——病史和体检

病史阳性通常很重要，但病史阴性可能会误导

九、气道异物——诊断
    1.胸部 X光：

1）一些异物可见于X光

2）声门下肿胀

3）因空气堵塞而导致肺过度膨胀

4）呼气相胸片进一步证明：纵隔移位；过度膨胀

5）同侧胸内因肺膨胀不全而过度通气

6）肺不张区域内换气

2.颈椎 X光：

3.吸气和呼气相胸片：

4.吸气和呼气相胸片：

5.放射影像学所见的发生率：

单侧过度换气 40.5%；肺不张22.0%；放射影像学异物1.8%；浸润23.3%；正常12.8%；

纵隔移位0.3%。

6.何处发现异物：

右肺60%；左肺23%；气管13%；喉3%；双侧肺2%

*认为在气管或喉部发现异物者引起严重损害的机会更高

十、气道异物——一般原则

  硬果 + 哽塞 = 支气管镜检

十一、术前评估

1.气体移动(咳嗽, 退缩, 喘鸣, 喘息)

2.呼吸频率

3.氧饱和度

4.咳嗽频率

5.分泌物产生

6.体位

7.胸部X光片 (空气阻塞)

8.异物位置

9.禁食状态

十二、气道异物——麻醉处理

1.争论:

麻醉诱导——存在争论：吸入与快速顺序诱导

通气处理——存在争论：自主与控制 通气

2.没有结果的研究

3.快速顺序诱导有气道丧失的危险

4.吸入麻醉剂误吸的危险

5.科室和个人诱导的喜好

6.麻醉师的受训背景：儿科与成人麻醉师

十三、气道异物——吸入诱导

吸入诱导

优点：可逆 ；持续的气道控制 ；自主通气（优点 ：异物阻隔的气体少；气胸危险小

异物移动的危险小）

缺点： 误吸；下呼吸道梗阻时诱导更慢；高碳酸血症 ；咳嗽和屏气更可能使异物移动的危险

十四、气道异物——静脉诱导

静脉诱导 

优点 ：平稳而且快速 ；快速的控制气道；咳嗽和屏气少 

缺点 ：儿童从自主呼吸到控制呼吸转换困难；预充氧有效性差；控制通气；过度膨胀, 气胸, 异物移位

十五、气道异物——麻醉管理

自主还是控制通气？

1.自主通气

1）优点：移位的机会小；避免阻隔气体的增加；失去气道的可能性较小；从自主通气转换到控制通气比从控制通气转换到自主通气更容易

2）缺点：咳嗽的发生率更高；通气不完全；呼吸做功更高；低氧血症和高碳酸血症；诱导延长

 2.儿童气管或支气管异物取出的麻醉: 94例病例分析（Litman RS, Ponnuri J, Trogan I: Anesth Analg 2000:91; 1389-1391）。

64 例自主通气对26 例控制通气；

64 例中 11 例从自主通气改为控制通气；其中5例是由于咳嗽和喉痉挛

‘我们发现既不是自主通气也不是控制通气与不良事件发生率的增加有关’

十六、支气管镜的气道管理

1.侧臂连接器通气用于麻醉,

2.通过支气管镜插入玻璃堵塞盖及小号光导纤维镜，

3.镜子插入时气道阻力显著上升

十七、支气管镜检的气道阻力

1.镜子的插入阻碍了支气管镜的通气腔

2.镜子短期插入和间歇移开以便通气

3.较小号的镜子在观察操作时通常能允许一些通气存在

4.与内镜医师交流并在其操作时对通气进行持续观察

十八、自主通气与控制通气（* Motoyama EK, Davis PJ : Smith’s Anesthesia for Infants and Children）

‘对比如取气管内异物者需要比较长的时间时,患者的通气若不由麻醉师接管则会显著下降.’

十九、术中缺氧的原因

1.通气不足

1）咳嗽, 喉痉挛, 支气管痉挛

2）气道阻力 (Equipment or FB)

3）深麻醉

2.肺不张和分流

1）异物

2）正常肺的梗阻

3）纵隔移位和 受阻的气体

4）气胸

5）主干插管

二十、术中并发症

1.异物找不见

2.喉痉挛, 支气管痉挛

3.心律失常

4.气胸

5.误吸

二十一、287个患者硬支气管镜检的并发症（*Tomaske M, Gerber A, Weiss M. Pediatric Anesthesia. 2006;16:123-29.）

1.支气管镜检

7.6% 的患者：氧失饱和；拔管后喘鸣；支气管痉挛；喉水肿

7 名孩子被送入PICU;3 例反复

2.麻醉

0.7% 的患者：喉痉挛 (2 例病人)

*本研究中没有发现胃液误吸，气压性创伤，气胸，或者CV事件发生。

二十二、3300例患者硬支气管镜检的并发症（*Soysal O, Akin K, Hakki U. Otolaryngology-Head and Neck surgery. 2006;135: 223-226.）

并发症 4.45%：不可逆的心跳停止；大的气道损伤；喉部水肿-25 个孩子需要气管造口术 没能取出异物；13 名孩子需要支气管切开术；7 名患者需要肺切除术。