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闫红  葛衡江  刘怀琼

　　腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹腔内容积或压力迅速增加至一定程度，会导致腹腔血液供应和各组织、器官功能严重障碍而引起的综合征，可造成心血管、肺、肾、胃肠道、神经系统等多个器官系统的生理功能异常。ACS若处理不及时，可发生多系统器官衰竭（multiple system organ failure，MSOF），甚至死亡。现报告2例救治经验与体会，旨在引起麻醉医师的重视，及早发现ACS的早期症状和体征，以便及时诊断和治疗，改善预后。

　　例1：女，52岁，因多发性子宫肌瘤在腹腔镜下行全子宫加双侧附件切除术。术后第3天，诉心慌、出汗、腹胀、呼吸困难，且进行性加重。查体：呼吸频率36次/分，呼吸音粗糙，可闻及湿罗音，心率140次/分，血压波动于120～160/90～120 mmHg，腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊呈鼓音。查肾功能、生化正常，PaO₂ 57 mmHg，PaCO₂ 48.4mmHg，腹部平片提示腹腔高度胀气，胸片提示膈肌上抬。术后腹腔引流量500～600 ml/d，呈淡黄色，尿量少，300～350 ml/d。考虑：术中分离巨大子宫时可能损伤输尿管，尿液进入腹腔后引起化学性刺激，导致脏器组织水肿，胃肠麻痹和胀气使腹压升高。根据临床表现和腹腔测压（29mmHg）诊断为ACS，剖腹探查见左输尿管近膀胱处有一小孔，于左输尿管内放置支架；腹腔内肠管高度胀气，给予减压等措施。术后经呼吸机辅助通气、镇静、抗感染、调整内环境等治疗2 d以后，顺利拔除气管导管，呼吸频率20次/分，PaO₂ 87 mmHg（鼻导管吸氧），PaCO₂ 30 mmHg，BE 3 mmol/L，双肺呼吸音清晰，腹胀消失，于入院15 d后治愈出院。

　例2：男，38岁，因右肾盂癌在全麻下行右肾盂癌根治术。术后第4天发生上消化道出血，呼吸困难，腹胀。查体：心率135次/分，血压90/60 mmHg，呼吸频率30次/分，左上肺可闻及细湿罗音。术后第6天出现急性肾功能不全，腹胀加重，尿少。肾功能：尿素氮20.4 mmol/L，肌酐423mmol/L。PaO₂ 52 mmHg，PaCO₂ 42.2 mmHg。胸片提示膈肌上抬，肺部感染，腹部CT提示右侧腹膜后巨大块影，考虑腹膜后血肿，腹腔测压31 mmHg。诊断为腹膜后血肿、ACS和MSOF。立即行腹膜后血肿清除术，术后经呼吸机辅助通气、抗感染、止血、保护胃粘膜、保肝、积极治疗肾功能不全等措施，于入院38 d后痊愈出院。

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　　讨论

　　ACS发生原因：术后或伤后腹腔脏器水肿，胃肠麻痹、胀气使腹压升高，感染、毒素、创面坏死组织的分解产物及炎性介质释放，均可加重血管通透性，成为ACS的主要原因。ACS的危险因素有：肿瘤、腹水、胰腺炎、腹膜内或腹膜外出血、复苏后大量补液、腹腔内应用填塞物控制残余出血及妊娠等。

　　ACS的临床表现为：（1）腹压进行性升高，通常情况下腹压>25 mmHg为临界值。（2）以腹胀、腹部极度膨隆为主的腹部征象。（3）心、肺、肾等脏器功能损伤临床征象。其导致的生理变化包括：心率加快，中心静脉、下腔静脉、肾静脉及肺动脉楔压升高，心排血量下降，脏器血供及血液回流减少，腹壁顺应性下降；此外，呼吸功能亦受到明显损害，气道压力升高，呈现低氧血症等；由于腹腔压力升高，使肾静脉受压，肾脏血液回流受阻，同时腹主动脉和肾动脉受压导致血流阻力增大，最终导致肾功能障碍。（4）及时腹压减张可立即缓解或消除脏器功能损伤的临床征象。

　　ACS诊断：以临床4个征象为诊断依据。本2例患者经腹部检查、B超和Cullen法通过胃管测量腹腔压力证实。需指出：对于ACS的诊断仍然是比较困难的，因为一些危重病患者往往可能合并其他原因所致的心、肺、肾等脏器的功能障碍，在诊断时应予以注意。

　　ACS的处理：对于怀疑ACS者应及时监测腹压，分析原因，阻止ACS发生。一旦形成ACS，除病因治疗外，腹腔减压是至关重要的措施，可使心、肺、肾功能等在短期内得到改善，否则可导致进入内环境紊乱→腹压升高→ACS→脏器功能损伤→加重感染→内环境紊乱的恶性循环。须注意的是：在减压过程中有可能出现再灌注损伤，因此，应先补充血容量，改善供氧、低温及凝血功能，在血液动力学监测下逐渐缓慢或分次进行腹腔减压。本2例患者胃肠组织严重水肿，肠胀气，膈肌上抬，经各种办法未能降低腹压，故剖腹直接减张，及时改善了ACS对脏器功能的损伤。