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病例简介 患者女性,27岁,以“剖腹产术后高热5天”入住我ICU病房。患者系因“孕40+5周相对性头盆不称、活跃期停止”在外院行剖宫产分娩。产后第二天出现发热,达40.2℃,先后给予菌必治、头孢哌酮钠等治疗,效果不佳,随于剖腹产术后第5天转入我院ICU。 入科时体温39.5℃,心率140次/min,呼吸33次/min,桡动脉压140/95mmHg,中心静脉压8mmHg。5小时后患者出现低血压(桡动脉压65/45mmHg),心动过速加剧(心率>170次/min),患者烦躁不安,呼吸窘迫,呼吸频率>50次/min。立即给予持续面罩高流量氧气吸入(氧气10L/min)、补充血容量(静脉给予晶体液、血浆代用品、血浆和少量浓缩红细胞),先辅以多巴胺5~10μg/kg/min,后改用去甲肾上腺素持续静脉泵注,最大泵速达4μg/kg/min,维持呼吸循环稳定。急查血常规报告:“白细胞计数48.04×109/L,中性粒细胞比例94.3%,血色素101g/L,血细胞压积0.34,血小板计数14×109/L”;尿常规报告:“尿蛋白+++~++++(3~5g/L)”;肝肾功能及离子五项报告:“丙氨酸氨基转移酶52IU/L,门冬氨酸转氨酶147IU/L,总蛋白46g/L,球蛋白20.5g/L,白蛋白25.5g/L,尿素氮 12.1mmol/L,肌酐168μmol/L”;腹部B超报告:“子宫处于产后期,双侧附件未见明显异常;肝、双肾、胆、胰、脾均显著增大;双侧少量胸水;少量腹水”;胸片提示“两下肺纹理多、乱、模糊,以右下肺为著,考虑感染可能。”初步诊断:“剖腹产术后重度感染,感染性休克,多器官功能障碍综合症”。 除给予上述抗休克措施外,立即给予碳氰霉烯类抗生素加强抗感染治疗,给予CRRT以清除体内炎症因子、保护脏器功能,给予抑酸、营养支持、免疫增强、内环境稳定维持及其他对症治疗。 CRRT的具体方案是:行股静脉/颈内静脉置管建立血管通路,进行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗:CRRT置换率为4L/h,滤器选用PSHF700(Baxter,USA),其最大截止点(cut-of point)的相对分子质量(MT)可达54000;采用碳酸氢盐置换液,血流量为200mL/min。 在抗休克治疗中,静脉输注晶体液2000ml,血浆代用品1000ml,血浆1400ml,浓缩红细胞2个单位。 24小时后,停用血管活性药,患者桡动脉压稳定在87~102/58~64mmHg,中心静脉压为9mmHg,心动过速也有所缓解。继续CRRT及抗感染、营养支持等措施。 此后,病程中患者神志清楚,精神差,体温逐步稳定在39℃以下,但心动过速、呼吸急促、氧依赖依然存在,伴有严重的高血压、贫血、血小板减少症、低蛋白血症和肝肾功能损害等异常情况。经过近2周的CRRT治疗、抗感染及其他综合治疗措施,上述异常情况逐步得到纠正。3周后转出ICU入产科接受恢复期治疗。住院第36天痊愈出院。半年后复查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、胸片、腹部B超均在正常范围。 分析讨论 根据2001年华盛顿会议(ACCP/SCCM)脓毒症及MODS诊断标准,本例应诊断为“严重脓毒症、脓毒性休克、MODS”。在治疗中,作者首先建立严密的生命体征监测特别是有创的桡动脉压、中心静脉压监测,及时发现、处理低血压休克,同时结合病史进行全面检查;然后根据病史、临床表现及辅助检查结果及时对病情做出初步诊断。由于SIRS在脓毒症及MODS病理生理过程中的重要作用,作者在给予强效抗生素进行抗感染的同时,及时给予CRRT等综合治疗措施,这有利于脏器功能的保护,为病因治疗赢得了时间,从而成功地控制住了重度感染,并及时逆转了脏器功能障碍,使患者的最终康复成为可能。 据文献[1],对ICU MODS及重度感染患者,CRRT是一项十分有益的治疗措施。这说明,早期使用CRRT净化血液,及时选择敏感的抗生素,对症治疗,是控制感染,尤其重度感染的根本办法。 参考文献 1Gangji AS, Rabbat CG, Margetts PJ. Benefit of continuous renal replacement therapy in subgroups of acutely ill patients: a retrospective analysis. Clin Nephrol, 2005, 63(4):267-275. PMID: 15847253 |
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