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病例讨论—以晕劂为临床表现的肺动脉栓塞

时间:2010-08-23 11:19:37  来源:  作者:
        例1:男56岁主因活动后胸痛20天于2000年10月24日以冠心病不稳定心绞痛收入院。入院后行冠脉造影检查,结果无异常。冠脉造影术后第2天撤除股动脉局部压迫的绷带时突然出现头晕、晕劂,测血压80/60mmHg,心率47次/分,立即给与多巴胺等治疗。8小时后,患者再次出现晕劂,血压60/40mmHg,心率50/次,血气分析示:Po250.3mmHg、Pco2 33.8mmHg HCO320mol/1,ECG:S1QIIITIII,D-dimer>1000ug/m1,床旁超声心动图示:右房、右室扩大、肺动脉高压,肺动脉造影示右下肺动脉内2×2cm血栓影,即刻肺动脉内尿激酶100万单位溶栓。溶栓后患者血压逐渐恢复正常,血气分析结果明显改善。溶栓后给予低分子肝素(速避凝)O.6ml ql2h皮下注射及华法林3mg长期抗凝治疗。  

        PE病人的症状及体征均为非特异性。症状包括:

        (1)不明原因的呼吸困难(85%~90%);

        (2)胸痛(88%)多为栓塞累及胸膜所致;

        (3)咳嗽(50%)多为干咳、少痰;

        (4)咯血(30%)为肺梗死表现,多在肺梗死24小时内发生;

        (5)晕劂(13%)或猝死。体征包括:低热、紫绀、心动过速、颈静脉怒张和低血压。 

        听诊:P2亢进或胸膜摩擦音。有些病人可无症状及体征。

        PE病人出现晕劂的机制为:

        (1)急性右室衰竭,影响左室充盈,使心输出量下降。导致低血压及脑动脉供血减少。

        (2)PE使心脏负荷过重、劳损,导致一些可引起血流动力学不稳定的快速或缓慢性心律失常,而出现晕劂。

        (3)PE可触发血管迷走性反射,导致晕劂。  

        晕劂易被发现且为病人住院的常见原因。晕劂的病因包括心血管性及非心血管性。大约有50%的晕劂病因不明确。对于院内由于大的栓子阻塞肺动脉而出现晕服的病人,可能因出现休克等其他表现,而提醒临床医师PE的可能,并且通过物理检查及心电图、超声心动图右心负荷过重的特征快速确立诊断。但对于院外出现晕劂后幸存,到急诊室就诊者,诊断较难。但对这些病人应留观或收入院检查。对于这些病人的诊断,应从病史询问及体检开始,并应寻找有无以下线索:(1)是否有其他症状支持PE,例如胸痛、咳血、呼吸困难或有下肢静脉炎或血栓病史;(2)低血压、心动过速或短暂的心动过缓;(3)体检是否存在急性肺心病的特征,如颈静脉怒张、P2亢进;(4)心电图是否存在右心负荷增加的表现:SIQIIITIII、完全性或不完全性右束支传导阻滞等;(5)血气分析是否存在低氧血症、低碳酸血症和P(A-a)烛O2差增大;(6)D-dimer>500ug/m1;(7)床旁超声心动图提示右室增大、右室运动减弱、三尖瓣返流速度增快、肺动脉高压等。值得提出的是:血气分析、D-dimer、床旁超声、心电图检查有助于PE的诊断,但心电图等不出现有心负荷过重的表现,不能否定诊断,应行进一步检查,包括:胸片、螺旋CT、下肢深静脉检查、肺通气灌注显像和肺动脉造影等。对于伴有晕劂、血压下降的严重血流动力学改变者,应立即溶栓、介入干预碎栓或吸栓。 75%~90%PE的栓子来源于下肢深静脉血栓(DVT)。研究资料表明促进DVT形成的因素包括:下肢静脉炎或静脉曲张、手术、长期卧床、创伤、恶性肿瘤、口服避孕药等。由此提醒我们,对于术后(如冠脉造影及介入治疗术后)的病人应缩短卧床时间并应积极抗凝治疗,以预防DVT形成。   

        PE具有发病率高、不经治疗死亡率高等特点。因此及时正确的诊断及治疗至关重要。晕劂这一致命性PE的症状,易被临床医师忽视。因此,以晕劂为主要临床表现的PE易被漏诊/误诊,进一步提高对PE认识,将有助于早期诊断及治疗,使更多的PE的患者及时得到救治,降低其病死率及致残率。
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