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119例重症急性胰腺炎的治疗方法与效果分析
时间：2010-08-23 11:19:45 来源： 作者：
| Analysis of the therapeutic method and effect on outcome of patients with severe acute pancreatitis in 119 cases CHEN Xueyun， FENG Yankang， XU Chao， et al. Department of Surgery， Affiliated Changzheng Hospital of the Second Military Medical University， Shanghai 200003 Abstract Objective To explore the therapeutic method and effect on outcome of patients with SAP. Methods The clinical data of 119 cases of SAP were retrospectively studied. Results In control study between operative and non-operative treatments， the score of the APACHE Ⅱ was 13.5±4.7 vs 13.1±3.9（P＞0.05）， the severity of SAP in two groups had no difference， the mean hospitalized day was （51.4±40.3） days vs （34.2±23.4） days， the incidences of complications were 48.8%（20／41） vs 37.2%（29／78）， the mortality rates were 26.8%（11／41） vs 11.5%（9／78）. The mean hospitalized day and the mortality in non?鄄operative group were fewer than those in operative group （P＜0.05）. Conclusion For SAP without biliary obstruction， the effect of individual systematic therapy is superior to early operation. Endoscopic or surgical biliary drainage should be performed urgently for patients with biliary SAP accompanied with biliary obstruction. Key words severe acute pancreatitis； operation， non?-peration； therapy 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）约占急性胰腺炎的15％～20％[1]，是高危急腹症之一，病情非常凶险，病死率仍高达20%~25%[2]，在诊治上还存在很多困难和不同观点有待于进一步解决。现对我院收治的119例SAP作一回顾性分析，以探讨SAP的治疗方法与效果的关系。 1 资料和方法 1.1 研究对象 我院近15年来收治SAP 119例，男76例，女43例，男女之比为1.8：1。年龄23～94岁，平均年龄(55.3±15.8)岁。全部病例均符合诊断 标准。 1.2 分组及治疗方法 分为手术和非手术治疗两组。手术治疗指发病后7 d内采取手术处理者，本组共41例（34.5%）。手术方法以胰腺及胰周坏死组织清除、胰床和胰周冲洗引流为主，和（或）行胆囊切除（或胆囊造瘘）、胆总管探查＋T管引流、胃及空肠造瘘术。非手术治疗78例（65.6%），主要指在急性反应期予以禁食、胃肠减压、抗休克、维持水电及酸碱平衡、抑制胰腺分泌、防治感染、营养支持、重要脏器功能保护和监测等处理。 1.3 诊断标准 按照2000年杭州会议提出的SAP诊治草案作为临床诊断标准[3]。SAP的APACHEⅡ评分在8分或8分以上[4]。Balthazar CT分级系统在Ⅱ级或Ⅱ级以上[5]。 1.4 统计学方法 平均病程采用t检验，并发症发生率和病死率采用?字2检验。 2 结果 2.1 病因 胆源性81例（68.1％），包括胆囊炎、胆囊结石59例，胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石15例，原发性胆总管结石6例，胆囊炎、胆囊结石合并胆总管下端狭窄1例；酒精性8例（6.7%）；其他30例（25.2％），其中高脂饮食、暴饮暴食9例，ERCP术后4例，胰尾切除术后1例，其余16例原因不明。 2.2 APACHEⅡ评分系统对SAP的病情判断 本组病例APACHEⅡ评分值最低为8分，最高为26分，平均（13.3±4.2）分，其与患者预后的关系见表1，可见随APACHEⅡ评分值的升高，患者的平均病程、并发症发生率及病死率均显著升高（P<0.01）。 2.3 不同治疗方法的效果对比 本组平均病程为(39.4±30.4)d，并发症发生率为41.2%(49/119)，病死率为16.8(20/119)。手术组和非手术组预后情况见表2。 3 讨论 对SAP患者采取手术治疗还是非手术治疗、手术时机、手术方式仍存在分歧。20世纪80年代末前，多数学者主张早期手术，且手术范围不断扩大，以期达到清除坏死胰腺组织的目的。经多年的临床实践表明，此类手术不但没有提高患者术后生存率，反而加重患者的病情严重程度，发生较多的并发症，病死率很高。随着对SAP病理生理变化的进一步认识，90年代以来，越来越多的学者对SAP采取延期手术和非手术治疗，从而使并发症发生率和病死率大大降低[6]。 从本组资料看，手术治疗组APACHEⅡ评分为13.5±4.7，非手术组为13.1±3.9，两者差异无统计学意义（P>0.05），表明两组病情无明显差别；APACHE Ⅱ评分对指导是选择手术还是非手术治疗的意义不大。但手术治疗组平均病程（51.4±40.3）d及病死率26.8％均明显高于非手术治疗组平均病程（34.2±23.4）d及病死率11.5％，P分别<0.01和0.05，说明早期手术弊多利少。造成手术治疗组与非手术治疗组病死率的差异显著，其原因可能是在SAP急性反应期往往有低血容量休克、多器官功能损害、内环境紊乱，加上手术创伤的打击，使全身情况进一步恶化，且手术还增加了局部和全身感染的机会。随着对器官功能监护水平的提高，高效抗生素和生长抑素的应用，营养的支持，采用以非手术治疗为主的个体化原则的综合治疗措施，可使大多数患者能安全度过急性反应期。若部分患者发生胰腺和胰周坏死组织继发感染或形成胰周脓肿时，再转手术治疗，则可提高手术的安全性和疗效。此外，SAP早期手术的目的是引流酶性腹水、胰周渗液，清除胰腺坏死组织，但由于胰腺组织坏死是渐进性的，且坏死组织与正常组织界限不清，此时手术既不能阻止胰腺坏死的进程，也不能彻底清除坏死组织，继续坏死的胰腺和胰周组织容易堵塞引流管，使其引流不畅，常需再次或多次手术。本组再手术率为19.5%（8/41）。再次或多次手术，不但增加患者的痛苦和经费负担及延长住院时间，而且增加了并发症发生率和病死率。所以，我们认为，SAP应尽量避免早期手术治疗，而采取延期手术或非手术治疗。 对于胆源性SAP应考虑行早期手术治疗。本组有22例并有胆道梗阻的SAP，其中11例行急诊手术，除1例并发感染性休克死亡外，其余均治愈，病死率9.1%（1/11）；8例行EST、ENBD者均治愈；3例行非手术治疗者，死亡1例，病死率33.3%（1/3）。以上表明伴有明显胆道梗阻者应早期采取措施，尽快解除胆道梗阻。因此，我们建议，对胆总管结石引起的SAP，应在48 h内行纤维内镜逆行胰胆管造影同时做十二指肠乳头切开（EST）、取石和置鼻胆管引流（ENBD），如无内镜治疗条件或内镜治疗无效者则急诊手术解除梗阻；胆囊结石合并胆道梗阻引起的SAP，应在入院24 h内常规作胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流、胰包膜切开减压，腹腔冲洗引 流术。 【参考文献】 [1] 张建新，金洲祥，王向昱，等， APACHE?评分系统对急性胰腺炎预测价值分析[J]. 外科理论与实践，2007，12（6）：593-594. [2] 毛恩强，汤耀卿，张圣道. 进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨[J]. 中国实用外科杂志，2003，23（1）：50-52. [3] 张圣道. 重症急性胰腺炎诊治草案（2000年杭州会议）[J]. 胰腺病学，2001，1(1)：46-48. [4] Knaus WA， Draper EA， Wagner DP， et al. APACHE-Ⅱ：A severity of disease classification system[J]. Crit Care Med，1985，13(10)：818-829. [5] Balthazar EJ， Robinaon DL， Megibow AJ， et al. Acute pancreatitis：Value of CT in establishing prognosis[J]. Radiology，1990，174（2）：331-336. [6] 杨兴无，赵尚达，杨春明. 急性坏死性胰腺炎的手术时机与预后的关系[J]. 中华普通外科杂志，2000，15（12）：724-725. |
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