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急诊胆囊切除术预防胆管损伤的体会
时间：2010-08-23 11:19:47 来源： 作者：
| 1 临床资料 1.1 一般资料 本组78例，男32例，女46例；年龄26~71岁，平均年龄54岁。病程10 d至12年，根据急性腹痛、腹部体征、B超等辅助检查综合判断，诊断急性结石性胆囊炎明确。病例中伴有高血压12例（15%），伴有糖尿病8例（10%），伴有急性胰腺炎28例（36%）。 1.2 手术方法 本组在入院后1~4 d于全麻下急诊行开腹胆囊切除术，术中见：腹腔内有不同程度的渗出液，胆囊肿胀显著呈化脓、坏疽改变，大网膜包裹胆囊65例（83%），胆囊颈结石嵌顿59例（76%），胆囊三角区严重肿胀、胆囊管与胆管有粘连23例（29%）。采用顺逆结合法胆囊切除术57例(73%)，胆囊大部切除术21例(27%)，术毕均在胆囊窝放置引流管2~3 d。 1.3 结果 本组治愈77例(98.7%)，住院时间8~15 d(平均9.5 d)。出现并发症1例，发生率为1.3%，该患者男性，58岁，有胆结石病史10余年，因胃溃疡行胃大部切除胃十二指肠吻合术已15年，首次术见：胆囊三角区广泛炎性水肿、纤维组织粘连，瘢痕组织包绕，胆囊约15 cm×8 cm×6 cm，壁增厚，张力高，胆囊内可扪及多枚结石，采用顺逆结合法勉强切除胆囊。术后第3天起出现腹胀、腹痛、发热、皮肤巩膜黄染，肝功能损害（总胆红素183 ?滋mol/L、GPT 338 IU/L）。经非手术疗法无效于术后第8天再次剖腹探查，进腹见：腹腔有中等量渗出液，肝门区充血肿胀，有胆汁溢出，术中诊断胆总管横断伤，一期行胆总管与空肠Roux?鄄Y吻合术后治愈。 2 讨论 医源性胆管损伤发生率为0.3%[1]，开腹胆囊切除术在较多的基层医院仍然是多种胆囊疾病的主要治疗方法，但急性胆囊炎急诊手术的并发症和医源性胆管损伤的发生率较高，务必引起外科医生的高度重视。急诊胆囊切除术引起医源性胆管损伤的原因有[2-3]：(1)解剖异常。胆道解剖变异较为复杂，胆囊管与肝总管汇合部位及形态变化属正常者只占59.6%，变异型者占40.4%。(2)急、慢性炎症。本组1例过去曾有胆囊结石和反复发作的慢性胆囊炎病史，由于胆囊炎症反复发作，导致胆囊三角区组织增厚，与周围组织严重粘连，解剖关系不清，尤其在急性炎症期局部水肿使解剖关系更加模糊，此时若术者粗心或缺乏经验则容易误伤胆管。(3)手术操作不规范。本组1例盲目解剖胆囊三角导致胆总管横断伤，教训深刻。 手术中如何避免医源性胆管损伤，我们的体会有：(1)当胆囊肿胀显著时，首先在胆囊底穿刺减压缩小胆囊，弧形剪开胆囊颈近端浆膜层，继之推开肝十二指肠韧带浆膜层，暴露胆囊三角，力争第一时间看清胆囊管、肝总管、胆总管，然后结扎胆囊管暂不离断，采用顺逆结合法切除胆囊。(2)当胆囊三角区肿胀显著、胆囊管与肝外胆管粘连致密或遇到胆囊管粗短解剖“三管”困难时，应果断地采用胆囊大部切除术或选用胆囊造口术，后者3月后病情稳定再行胆囊切除术[4]。(3)遇到胆囊三角区出血首先用干纱布压迫创面，必要时在纹氏孔用手指控制入肝血管，并用干纱布压迫创面，切忌盲目钳夹止血而避免胆管损伤。?譼?訛如果有胆道畸形或胆管直径较细而难以肯定时，要及时进行术中胆管造影予以辨认[5]。 总之，在急诊胆囊切除术中，我们认为，要有强烈的责任心和扎实的外科基本功，始终坚持“三管一壶腹”和“伤胆不伤管”的胆道手术原则，耐心细致，讲究技巧，才能有效地预防医源性胆管损伤。 【参考文献】 [1] 黎介寿，吴孟超，黄志强. 手术学全集：普通外科卷[M]. 北京： 人民军医出版社，1996：680-681 [2] 张毅，陈嘉勇，林劼，等. 急诊胆囊切除胆道损伤的预防[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18（4）：253-254. [3] 王秉成，徐元灯. 医源性胆管损伤原因及诊断探讨[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16（4）：306-307. [4] 吴在德. 外科学[M]. 5版. 北京：人民卫生出版社，2002：625. [5] 吴宁，戴修朝，李玉虹，等. 开腹胆囊切除术中误扎胆管的防治[J]. 中国普通外科杂志，2004，13（2）：146-147. |
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