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急诊室内葡激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死24例疗效观察
时间：2010-08-23 11:19:50 来源： 作者：
| 溶栓治疗是近年来急性心肌梗死（AMI）治疗的重要进展［1］。它能缩小梗死面积，改善心功能，降低病死率。国内外研究证实溶栓治疗冠状动脉再通率与接受治疗的早晚有关，笔者采取在急诊室内立即开始溶栓治疗，使治疗时间大大提前，并对不同时间溶栓结果进行对比分析，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 病例选择 24例患者均符合WHO规定的AMI诊断标准，并符合下述适应证［2］。（1）持续胸痛≥30min，含服硝酸甘油不缓解；（2）相邻两个以上导联ST段抬高在肢体导联＞0.1mV，胸着导联＞0.2mV；（3）发病≤6～12h，心电图ST段抬高明显，且伴有严重胸痛者仍可入选；（4）年龄≤70岁。一般情况好，无高血压，糖尿病合并症可放宽到75岁。 1.2 一般资料 男19例，女5例；年龄47～75岁，其中＜50岁2例，50～60岁7例，61～70岁14例，＞70岁1例，平均61岁。梗死部位：前间壁6例，广泛前壁7例，前间壁+高侧壁4例，下壁+右室+右壁1例，下壁+后壁4例，前壁+下壁2例。发病至开始溶栓时间＜3h 8例，～6h 6例，～12h 10例。所有病例均无溶栓禁忌证。 1.3 检查项目 溶栓者均描记心电图（ECG）常规12导联，V7～V9、V3R～V5R，测血常规、尿常规、凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、肌酸磷酸激酶（CK）、CK同功酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷-草转氨酶（GOT）等。 1.4 给药方法 （1）建立两条静脉通道，一条静脉溶栓应用葡激酶，另一条应用其他药物。（2）如无低血压常规静滴硝酸甘油，自5μg/min开始，每5min递增5μg/min至30～50μg/min。（3）葡激酶50万单位，溶于生理盐水100ml中，于30min内滴完。（4）葡激酶滴完后持续静滴肝素700～1000u/h，注意监测apTT值使其保持在正常值的1.5～2.5倍之间，连续应用48h。（5）根据心功能，血压情况给予口服ACEI及β受体阻滞剂及其他对症处理。（6）同时口服肠溶阿司匹林100mg/d，氯比格雷75mg/d，辛伐他汀20mg/d口服。 1.5 观察方法 （1）溶栓后胸痛变化情况，胸痛缓解程度及时间。（2）连续监测ECG，比较ST段变化，给药3h内每隔30min记录1次，以后每隔4～6h 1次，第2天至1周，每天2次，1周后每月描记1次。（3）每小时查CK、CK-MB，共8次，观察CK、CK-MB高峰出现时间。（4）持续心电监护，观察在胸痛缓解和ST段回降的同时出现的心律失常（称再灌注性心律失常）及心率和心律的变化。 2 结果 2.1 冠脉再通的判断指标［3，4］ （1）胸痛自输入溶栓剂1h内基本消失；（2）ECG抬高最显著导联ST段在输注溶栓剂1h内迅速回降＞50%；（3）输入溶栓剂1h内，出现再灌注心律失常，如短暂的加速性自主心律，房室或束支传导阻滞突然消失或（正）后壁心肌梗死出现一过性窦缓、窦房阻滞或低血压状态；（4）血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内。 2.2 胸痛缓解率 溶栓再通组治疗1h内，胸痛突然消失或减轻80%以上者11例，占再通组的 91.7（11/12）；未通者2h内胸痛缓解率为16.7%(2/12)。 2.3 ST段回降率 溶栓后1h内ECG抬高的ST段迅速降至等电位线者7例，回降率＞70%者9例，回降符合标准者占再通患者的100%。 2.4 心律失常回复律 再灌注心律失常者9例，占再通者的75%，其中频发室早3例，偶发室早2例，加速性室性自主心律3例，1例治疗30min时出现室速，继之室颤，经静注利多卡因无效，随后电击复律成功，但数分钟后再次室颤；再予电击2次，复律成功。 2.5 CK、CK-MB峰值 在应用溶栓药后CK峰值在14h之内者9例，占再通患者75%，CK-MB峰值在14h之内者10例，占再通患者的83.3%。 2.6 冠脉再通率 根据上述结果符合冠脉再通指标者18例，再通率为75%，其中发病3h内溶栓者8例，再通6例，再通率75%；发病6h内溶栓者14例，再通10例，再通率71.4%；发病6～12h溶栓者10例，再通5例，再通率50%。 2.7 病死率 24例中死亡2例，病死率为8.3%，1例患者经溶栓治疗冠脉再通，死于急性左心衰竭，合并心源性休克。1例患者年龄75岁，入院时合并心源性休克，溶栓治疗冠脉未通于入院6h死去。 2.8 住院日 经ECG、超声Doppler等检查无明显异常，症状体征消失，EF值＞50%即准予出院。住院日最短11天，最长32天，平均20.5天。 2.9 并发症 本组病例出血发生率为4.2%（1/24），牙龈出血1例，未经治疗自行缓解。 2.10 不良反应 无1例发生脑、肾上腺等严重出血，无1例发生再闭塞。 3 讨论 AMI患者冠脉完全阻塞后20min，开始出现最早的心肌细胞坏死，始于心内膜下层而迅速向心外膜下延伸。这一梗死演变过程，通常在冠脉完全阻塞后4～6h内完成，但多数在3～4h内完成，半数早在1h内完成［5，6］。闭塞6h即可引起穿壁或几乎穿壁性坏死。因此，冠脉恢复血流至少要在闭塞后3h内才能减少梗死面积，若在6h后解除闭塞恢复灌注，则很少有希望挽救缺血的心肌细胞，因为此时坏死已完成那种“时间相关”过程。比较一致的观点是心肌再灌注开始愈早，心肌细胞坏死范围愈少，预期效果也就愈好［7］。可见，溶栓治疗取得最大效果，宜在发病后尽早实施溶栓治疗。 溶栓治疗分为冠脉内溶栓及静脉溶栓，后者最大优点是方法简单，实施容易，只需建立一条静脉通道即可进行，能争取治疗时机［8］。笔者在治疗时建立两条静脉通道，一条作为溶栓用药，另一条作为应急及其他用药，使之更加安全。资料表明，在AMI发生3h能得到溶栓治疗的不足30%，这些被耽误的时间分别为病人耽搁约1.5～1.7h，运送途中耽搁0.5～2h，医院内耽搁1.5～3.0h。当病人到达监护室病房实施溶栓时，往往已失去治疗时机，笔者采取在病人一来院立即在急诊室内给予溶栓治疗，而不是像以往将病人收入病房或转入冠心病监护室（CCU）才用，这就为及时溶栓赢得了时间，使更多患者能够得到这一有效地治疗。由于采取了这一主动性治疗措施，可最大限度地减少梗死范围，挽救濒死和严重缺血的心肌，有利于迅速改善心功能，减少并发症和提高存活率［9］。 本组共采用该方法治疗AMI患者24例，其中发病3h内溶栓者再通率为75%，发病6h内溶栓再通率为71.4%，而发病6～12h溶栓者再通率仅为50%。上述结果表明溶栓越早，冠脉再通率越高，也进一步说明了早期进行溶栓的重要性。 本组溶栓总的再通率为75%，与以往报告非常接近，似乎急诊室内溶栓较病房内溶栓无多大优势，但是能够接受该有效治疗的病人占AMI的比例数，却比收入院内者高得多，亦即此结果使许多入院后不能接受溶栓疗法的病人，在急诊室内成为可能，说明了急诊室内溶栓疗法的必要和可行。 尽管急诊室内溶栓行之有效而又安全可靠，但对个别人病人在治疗过程中出现的出血、再灌注心律失常应注意。本组出血发生率为4.2%，但无1例发生严重出血及重要脏器出血。为防止出血，应在溶栓前及开始溶栓后密切监测出凝血时间、凝血酶原时间等，尤其是对年老体弱血浆纤蛋白可能偏低者。另外，治疗中亦可能出现顽固性或致死性心律失常，应持续心电监护，尤其在溶栓开始的数小时内更应严密观察，同时准备好各种抢救器械，熟练掌握各种操作，尤其是气管插管和电击除颤。本组再灌注心律失常发生9例，占入选病人的37.5%，占再通患者75%。同时发现发病至开始溶栓时间越短，再灌注心律失常发生率越低，反之越高。但由于病例太少，无法进行统计学处理。再灌注心律失常一般预后较好，但个别病例顽固，可致死。笔者遇到1例，反复出现室速、室颤，经用利多卡因无效，给予电击恢复窦性心律，但很快又转为室颤，后再经2次电击复律成功，病人住院11天好转出院。 总之，通过本组病例的结果，笔者认为在急诊室内应用葡激酶静脉溶性治疗AMI是切实可行和有效的，也是安全可靠的，它将使更多的AMI病人及早赢得时间，得到有效的治疗，挽救更多AMI病人生命。 【参考文献】 1 中华心血管病杂志编委会.全国急性心肌梗塞再灌注治疗研讨会纪要.中华心血管病杂志，1996，24（5）：323-327. 2 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24（5）：328-329. 3 胡大一，董金文，朱国英，等.溶栓治疗急性心肌梗塞40例初步报告.中华心血管杂志，1991，19：143. 4 高润霖.急性心肌梗塞时冠状动脉再通的临床指标的评价.中化心血管病杂志，1991，19：143. 5 胡琛.急性心肌梗塞疗法的新概念.心血管病学进展，1993，14（4）：193. 6 林治湖，韩树池.急性心肌梗塞的院前溶栓治疗.心血管病学进展，1993，14（4）：197. 7 陈国伟.急性心肌梗塞的溶血栓治疗.岭南急诊医学杂志，1996，4：52. 8 苏哲坦，郭桂英.溶栓疗法与抗凝剂在急性心肌梗塞中应用的经验.中国实用内科杂志，1996，16（2）：71-72. 9 杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册.北京：人民卫生出版社，2006，132-134. |
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