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重度降主动脉狭窄行人造血管旁路移植术麻醉处理一例报道
时间：2010-08-23 11:19:51 来源： 作者：
| 临床资料 患者，女，23岁，因高血压17年收住入院。患者17年前无明显原因出现发热、血压升高，在当地医院诊断为多发性大动脉炎。患者不规则使用降压药，血压控制不理想，上肢血压波动在120~160/100~110mmHg之间，下肢血压约为上肢的1/2。患者入院后超声检查示双侧髂总动脉弹性稍差，内膜增厚，血流减弱，反向血流消失；双肾动脉系流速减低；双锁骨下动脉内膜光整，血流未见明显异常。主动脉造影示降主动脉狭窄约85%伴胸壁、腋下代偿性血管扩张。降主动脉下段可见长约5.0cm明显狭窄区，远离主动脉弓，距主动脉弓约5cm，最窄处管腔约0.8cm。余检查未见明显异常。 患者术前肌注苯巴比妥钠0.1g,长托宁1mg。入室后上肢无创血压210/120mmHg,安静后180/105 mmHg左右。开放右上肢静脉，局醉下行右桡动脉穿刺测压。给予地塞米松10mg，咪唑安定5mg，丙泊酚60mg，芬太尼0.2mg，阿曲库铵50mg麻醉诱导，新福林50~100µg间断推注维持血压，插入35号左双腔管，机械通气，麻醉诱导平稳顺利。静脉泵注丙泊酚、阿曲库铵、瑞芬太尼维持麻醉。右颈内静脉穿刺置入成人三腔深静脉导管，监测中心静脉压。左足背动脉穿刺监测下肢血压。术前备好血液回收机。翻右侧卧位，左侧肋间进胸，进胸后右侧单肺通气。术中泵注硝酸甘油和艾司洛尔将上肢血压控制在120/80 mmHg，下肢血压在 60/40 mmHg左右。分离暴露好降主动脉，将收缩压控制90mmHg左右。在狭窄远端上侧壁钳，行人造血管吻合，用同样方法行近端吻合。上好侧壁钳后将收缩血压缓慢回升至110~120mmHg左右，以免长时间低血压造成脊髓缺血。人造血管开放后，上肢血压仍维持在120/80 mmHg左右，下肢血压逐渐回升至100/70 mmHg左右。关胸时待肋骨闭合后用0.75%罗哌卡因均匀涂抹在伤口。手术历时4小时，其中血管吻合约40分钟。术中出血800ml,尿600ml，补充晶体和胶体各1500ml,术后顺利拔管，接镇痛泵，回普通病房。第二天随访，患者引流不多，各项生命体征平稳。 讨论 重度降主动脉狭窄型大动脉炎是临床上较为罕见的自身免疫性疾病，临床上主要表现为上肢血压高，下肢血压低。由于病情复杂，手术风险极大，所以手术前麻醉医师应详细了解病情及手术方案。该例手术由于不行降主动脉阻断，所以对循环的影响也相对较小，故不需施行低温麻醉或体外循环麻醉。完善的监测和充分的准备是麻醉手术成功的关键，但下肢动脉的穿刺有一定的难度，应有足够的耐心。选择双腔管行单肺通气，可充分暴露术野，有利于术者的操作。术中血压的调控仍是麻醉管理的重点。上侧壁钳时应将血压控制在100 mmHg以下，以免压力过高引起血管的破裂。但也不能长时间血压过低，以免引起肾脏及脊髓缺血,所以侧壁钳上好后应将血压缓慢回升。手术结束后应避免浅麻下行气道内吸引，长托宁的使用可以在不增加心率的情况下大大减少分泌物的产生及吸痰的次数。关胸时在伤口局部涂抹罗哌卡因可减少患者苏醒后伤口疼痛引起的血压升高。术后应完善镇痛，严密循环监测，避免血压波动。 |
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