随着脑肿瘤切除术的广泛开展,提高术后病人全麻苏醒期及术后早期恢复的安全性已成为神经外科和ICU 医生关注的问题。本文对2001 年8 月- 2002 年7 月间收入我院ICU 的27 例脑肿瘤切除术后的病人进行了机械通气和镇静药物应用等方面的观察,现浅谈体会。

1 　临床资料

1. 1 　一般资料:本组27 例中,男11 例,女16 例;年龄3 -67 岁,平均37 岁。肿瘤病理类型,包括脑膜瘤、胆脂瘤、胶质瘤、听神经瘤。手术入路包括后颅凹正中入路,颞下- 乙状窦前入路,颞下- 小脑幕入路。27 例全部采用气管内静吸复合麻醉,麻醉及手术时间5. 0 - 9. 5 小时。27 例病人术后均带气管插管由手术室直接进入ICU ,部分病人麻醉未醒。

1. 2 　术后过渡治疗的方法

1. 2. 1 　持续监测BP、HR、SPO2 、R :观察瞳孔,神志变化,每小时1 次,24 小时出入量,并准确记录。麻醉未清醒前,取平卧位,头偏向一侧且后仰。麻醉清醒后,床头抬高15°- 30°,以利于头部静脉回流。

1. 2. 2 　机械通气:根据病人的手术部位、神志恢复状态和SPO2 给予辅助机械通气,机械通气时间3 - 106 小时。本组病例均采用同步间歇指令性通气(SIMV) 模式,条件氧浓度(FiO2) 40 % , 频率( F) 12 次/ 分, 呼气末正压( PEEP) 3 -5cmH2O ,潮气量(VT) 6 - 8ml/ kg。

1. 2. 3 　脱机指征: (1) 神志清楚,循环平稳,营养状态和肌力良好。(2) 呼吸功能明显改善,即自主呼吸增强,咳嗽有力,能自主排痰;在吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难,无缺氧和CO2 潴留表现,血压、心率稳定。(3) 血气分析在一段时间内稳定,血红蛋白维持在100g/ L 以上。(4) 酸碱失衡得到纠正,水电解质平衡。

1. 2. 4 　咪唑安定的应用:麻醉苏醒初期,给予咪唑安定3 -5mg 静脉注射。病人再次苏醒时常安静,配合医嘱。如病人仍兴奋、躁动,在除外颅内血肿发生后,可反复给予咪唑安定3 - 5mg/ 次静脉注射或1 - 2mg/ h 持续静脉泵入。

1. 2. 5 　综合治疗:脱水、抗炎、控制酸中毒、调节水电解质平衡等。

2 　结果

本组27 例中,1 例因手术冰冻切片示星形细胞瘤于ICU监护治疗20 小时后自动放弃治疗,1 例因需长期带管,行气管切开。1 例在监护中清醒后意识再度恶化,行头颅CT 检查示术区血肿,二次手术行术区血肿清除术。本组25 例顺利脱机、拔管后转出继续治疗。

3 　讨论

避免脑肿瘤病人术后因颅内高压发生的并发症、术区出血,以及因麻醉或脑干周围手术所致通气不足或呼吸停止,是ICU 过渡治疗、监护的重点。缺氧和CO2 潴留可加重脑水肿和颅内压增高,术后早期合理使用机械通气,既可保证氧供,又可通过调节呼吸机条件,造成轻度过度通气。降低PaCO2可以增加脑血管阻力和降低脑血容量,因而使脑组织体积减少,颅内压降低[ 1 ] 。本组病例呼吸机条件均采用SIMV ,这样无人机对抗产生,既保证病人有效通气,又有利于呼吸肌的锻炼。适宜的PEEP 还可预防大手术后肺不张的发生。由于绝大多数麻醉药扩张外周血管,使体液散失增加,同时抑制病人的体温调节,造成病人术后低温。随着术后麻醉减浅而体温未能恢复,导致寒战,寒战可增加全身和脑的耗氧量,甚至高达500 %[ 2 ] ,这将增加脑血流量和脑血容量,使颅内压升高。另外,寒战可增加血压和胸内压,使颅内压进一步升高。术后病人烦躁也可使颅内压明显增高。在保证通气适当的前提下,安定类药物能消除或减轻因寒战、兴奋而导致的颅内压增高,还可预防术后癫痫的发生。镇静药物应选择短效不蓄积,镇静浓度易调节,对呼吸、循环功能干扰小的品种。对颅脑术后病人避免镇静过度,以防呼吸抑制加重颅内高压,一般维持ICU 病人镇静3 - 4 级即可,保证病人能唤醒的状态。Taylor等[ 3 ]报道88 %的开颅术后血肿发生在手术后6 小时内,故在术后6 小时内要严密观察,一旦发现病人术后3 小时以上仍未清醒,或清醒后病人意识再度恶化、病人术后烦躁不安,或出现生命体征变化、特别是呼吸变慢且不规则时,应急行头颅CT 检查,及时清除颅内血肿。总之,对于颅内肿瘤切除术后病人合理应用机械通气及镇静药物过渡,并严密监护和综合救治,可以提高术后恢复的安全性。

[参考文献]

[ 1 ] 　谢荣. 麻醉学[M] . 北京:科学出版社,1996. 606.

[ 2 ] 　王恩真. 神经外科麻醉学[M] . 北京:人民卫生出版社,2000. 7.

[ 3 ] 　Taylor WA ,Thomas NW,Wellings JA ,et al. Timing of postopera2tive intracranial hematoma development and implications for thebest use of neurosurgical intensive care[J ] . J Neurosurg ,1995 ,82 :48.