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后路手术治疗重度腰椎滑脱疗效观察
时间：2010-08-23 11:20:30 来源： 作者：
| Curative Effect Observation of the Posterior Operation in Treating Severe Lumbar Spondylolishesis Xu Yangbo, Yang Yunkang, Yin Yiran, Ye Lizi, Lu Xiaobo, Tang Lian, the Affliated Hospital to Luzhou Medical College, Luzhou City, Sichuan Province 646000 Abstract Objective To observe the curative effect of the posterior operation with SRS pedicle screw for reduction internal fixation and bone grafting fusion in patients with severe lumbar spondylolishesis.Methods 13 patients were fully decompressed by resecting the posterior bilaterial facet joints and the vertebral lamina, the reduction and fixation were made with SRS pedicle screws, thus decompression, reduction internal fixation and bone grafting fusion were finished within one operation; cages were applied to 10 patients and the other 3 patients received whole ilium grafting.Results After operation, all the 13 patients gained reduction and fusion without infection; except one case with temporarily stretching of the nerve roots, the others had no neurological deterioration; the symptoms were improved of certain degree: excellent in 9 patients, good in 3 patients and general in 1 patient; the follow-up lasting from 3 months to 42 months with the average of 13 months revealed stable condition and clear symptom improvement of the patients; the X-ray images showed good fusion of the grafting bones and no break-up of the screws; no other long-term complications were found.Conclusions Posterior operation of full decompression and complet reduction can save the patients with severe lumbar spondylishesis from the sufferings of the second operation and it is a new method in clinic. Keywords lumbar spondylolishesis decompression spinal fusion 重度腰椎滑脱是指滑脱移位大于50%，按Meyerding分度在Ⅲ度以上(滑脱50%～74%)，包括Ⅳ度(滑脱75%～100%)及Ⅴ度(腰椎脱垂)的滑脱。常伴有脊柱、骨盆力线改变与小关节结构改变，部分还有椎体变形。临床上常有下腰痛及下肢麻木、间隙性跛行、足背伸肌力减弱、踝反射减弱、会阴部麻木等神经损伤表现。目前多采用手术治疗，但存在手术创伤大，减压不易彻底，复位不良，常需两次手术等问题。我们采取一期后路手术治疗重度腰椎滑脱，获得满意疗效报告如下。 1 临床资料 本组13例，男性8例，女性5例，年龄32～62岁，平均40.6岁。术前13例均有下腰痛、下肢麻木疼痛及间隙性跛行，足趾背伸力减弱10例，踝反射减弱8例，会阴部麻木5例。病程最长22年，最短2年，平均5.9年。 1.1 分类 （1）按滑脱部位分 L4滑脱6例，L5滑脱7例。（2）按滑脱程度分 Ⅲ度滑脱7例，Ⅳ度滑脱3例，Ⅴ度滑脱3例。（3）按滑脱性质分 腰椎峡部崩裂性滑脱6例，退变性滑脱5例，创伤性滑脱2例。 1.2 手术指征 （1）持续并加重的腰腿痛，保守治疗无效，不能正常工作和生活。（2） L4～5及L5～S1神经根激惹、受压体征；马尾受压症状，如会阴部麻木等。（3）与临床症状及体征相一致的影像学检查结果，包括X线片显示滑脱、CT或MRI明确显示L4～5及L5～S1神经根及马尾受压征象。 1.3 按临床疗效评分系统对所有患者行术前术后评分（表1），并分级（优：0～1分、良：2～3分、可：4～5分、差：6～9分）。 表1 临床疗效评分系统（0-9评分系统）（略） 1.4 手术方法 1.4.1 一般步骤 13例均采用后路手术入路，10例植入BAK椎间融合器，3例植入整块髂骨（椎间隙过窄，无法植入BAK器械）。全麻后取俯卧位，胸、臀部垫高，X线透视确定手术节段，后正中切口，钝性分离椎旁软组织，显露棘突、椎板及双侧小关节。由浅入深，在直视下进行减压。减压应彻底，将滑移平面的椎管、神经根管入口区、神经根管彻底减压，必要时切除增生的小关节。因小关节变形，神经根的位置也常发生变化甚至变异，应注意防止损伤神经根。椎间隙可暂不必理会。在滑椎植入2枚提拉螺钉（解剖不清时必须在透视下进行），滑椎下位椎体植入2枚“U”形钉，在提拉螺钉与“U”形钉间用连接杆连接，适度撑开上述两钉以增加椎间隙高度，用器械锁定“U”形钉，逐步拧紧提拉钉螺帽使滑椎复位。 从斜后方与矢状位约30～45度向椎体间隙植入一枚BAK椎间融合器，BAK的大小以术前测量椎间隙高度及术中利用试模确定。牵开神经根和硬膜囊，依次切开纤维环、摘除髓核，用撑开塞刮匙及剿刀制备植骨床，攻丝，拧入塞满骨屑的BAK椎间融合器。最后调整并紧固整个复位内固定系统。 1.4.2 关键技术 1.4.2.1 减压 本组手术患者病理变化的共同特征：腰椎峡部裂滑脱者——双侧小关节增生，上下关节面由矢状面向冠状面移行，关节囊、黄韧带增生、肥厚或钙化，修复峡部的纤维组织增生肥厚、钙化。腰椎退变性滑脱者——椎间盘退变、膨出或突出。黄韧带肥厚导致继发性主椎管和神经根管入口区狭窄；双侧小关节、关节囊增生、肥厚或钙化，导致神经根管狭窄。创伤性滑脱者随时间延长也有不同程度的退变表现。上述以小关节为中心引起的病理变化，进一步加重了椎管，尤其是神经根管的狭窄。了解这些病理变化，对于进行正确有效的减压是非常重要的。 神经根的彻底减压是治疗重度腰椎滑脱的关键。减压应走出传统观念（即仅行椎板切除减压）的误区。应将滑移平面的椎管、神经根管入口区、神经根管彻底减压。本组9例，全部行滑移平面椎板切除减压和滑移平面双侧上、下关节突部分切除减压，彻底、有效地解除了硬膜囊及双侧神经根的压迫。重度腰椎滑脱在复位过程中往往发生神经功能的恶化，尤其是L4～5及L5～S1神经根的损伤。椎管及神经根管的构成，除椎板外，更重要的结构是上、下关节突。上、下关节突不仅构成椎管侧壁，而且构成神经根管的后壁。在滑脱发生发展的过程中，其病理变化也是以小关节突为核心进行的，即小关节突由矢状面向冠状面移行、增生，使小关节肥大、内聚；进一步发展时，关节肥厚，纤维化增生、黄韧带钙化。这些病理变化，均在滑移过程中不断对神经管道进行侵占和充填，使神经管道在滑脱过程中更加狭窄。因此，单纯的椎板切除减压是远远不够的，而应以小关节为中心，彻底切除双侧上下关节突及继发的一切病变组织，彻底显露硬膜囊及双侧神经根，充分松解神经根压迫［1］。 1.4.2.2 复位 在滑椎置入2枚SRS提拉螺钉，滑椎下位椎体置入2枚SRS“U”型钉，在提拉螺钉与“U”型钉间用连接杆连接，适度撑开上述两钉以增加椎间隙高度（尤其是椎体变形为前宽后窄的锲形时），不要过分强调恢复椎间隙高度，避免过撑。用器械锁定“U”型钉，逐步拧紧提拉钉螺帽使滑椎复位。 1.4.2.3 植骨融合 任何内置物的复位固定总是暂时的，只有植骨融合才是长久解决问题的途径。植骨的方式和部位是问题的关键，生物力学实验证实——椎体间植骨融合可获得最大的稳定性。 BAK椎间植骨融合器植入的方法：本组BAK的植入，均从斜后方约与矢状轴成30°～45°向椎体间隙植入一枚BAK椎间融合器。植入BAK的大小依术前测量椎间隙高度及术中试模确定。滑脱复位后，绝大多数病例可将内固定及融合范围限制于L5～S1，仅在L4～5有明显反滑或腰椎明显侧弯是才融合L4～5。融合节段过度向近端延伸，将导致第一个椎间开放关节的早期退变［2］。 1.4.2.4 固定 减压、复位、BAK椎间融合器植入完成后，适当加压，调整并紧固SRS或Trifix系统，完成坚强内固定。 1.4.2.5 康复训练 术后3～4周，适当进行腰背肌功能锻炼，在腰围保护下离床活动；术后4月去除腰围，恢复正常活动。 2 结果 13例患者均Ⅰ期愈合，除1例术后出现暂时性神经根牵拉症状外，余均无神经功能恶化。神经压迫症状明显好转。所有病例均百分之百复位，序列线恢复。1例术后摄片发现BAK位置不佳，经适当延长腰围保护及推迟离床活动时间，现完全恢复。术后1周、1月、3月、6月、12月摄片复查。本组随访时间为3月～42月，平均13个月。依据临床疗效评分系统评分：优9例，良3例，尚可1例，优良率92.3%。 3 讨论 3.1 腰椎滑脱的生物力学特点 手术治疗的目的是恢复脊柱序列及力线，将剪力降至正常水平，重建脊柱稳定性。虽然人们对重度滑脱复位的可能性及危险性尚存顾虑，但从内植物的生物力学原理及临床应用现状看，重度滑脱的复位和内固定是可取的。如L5重度滑脱时，L5椎体后下方位于S1椎体前上方，纵向负荷长期应力集中于小范围区域，将使局部变形。典型表现为腰椎指数(lumbarindex，LI)减小，L5椎体楔形变，S1圆顶形改变，导致腰椎倾斜旋转加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5对骶骨近端的压力，骶骨逐渐变得垂直，骶骨倾斜角变小。当患者站立时，由于腰椎过度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代偿，绳肌和髂腰肌紧张，加剧骨盆垂直，从而使L5～S1后凸畸形。如仍不足以维持矢状面平衡，患者就需屈髋、屈膝以代偿。因此，重度腰椎滑脱患者常由于身体高度丢失，比例失调，影响美观，产生一种特有步态，称为Phalen和Dickson征［3］。 3.2 腰椎滑脱的病理机制 主要表现在两方面：（1）机械性不稳定。（2）神经根刺激症状。腰椎滑脱后椎弓峡部可形成一个“钩状”骨质增生，随着椎体的向前滑脱，神经根则进一步受压。神经根被拉向前时，前面受纤维环及下一椎体后缘，后面受峡部断裂区的纤维软组织及椎弓缺损区两端骨性增生的共同作用形成所谓的“钳夹”，从而引起腰背痛和神经根性痛。 3.3 减压和复位的要点 以往的手术减压是切除松动的椎弓，并同时将缺损区的纤维软骨组织切除，但常忽视了椎弓残留部分形成的“钩状”骨质增生对神经根的牵拉压迫作用。基于上述腰椎滑脱的病理解剖机制，应将椎板的残留部分完全切除至椎弓根的基底部，使上位神经根充分游离。但下位神经根因为正常椎体与滑脱椎体间形成台阶样改变而被牵拉，如不复位仍有神经症状出现。一些学者认为，腰椎滑脱手术的最终目的是使滑脱节段融合，没有必要进行解剖复位；尤其是重度腰椎滑脱，要达到解剖复位手术难度大，造成的损伤大，且增加术后的不稳定因素等。但更多的学者认为，只有进行解剖复位才能解除椎管狭窄，重建脊柱的正常序列和恢复其基本生理功能，复位是治疗腰椎滑脱症的基础。滑脱椎体的解剖复位应被视为治疗腰椎滑脱症的常规目标［4］。滑脱椎体复位及融合不仅能恢复脊柱的正常生理弯曲，维持正常的生物力学机制，同时也起到减压神经根，防止滑脱进一步加重的作用。本组9例重度腰椎滑脱患者（包括两例Ⅴ度滑脱患者）全部一期达到解剖复位，而且仅从后方入路，术中输血平均不足600毫升，手术创伤小，恢复快。仔细、充分地解除压迫与机械阻挡并使用优良的复位内固定器械是治疗的关键。 3.4 植骨融合要点 腰椎滑脱手术的最终目的是使滑脱节段融合。根据Dennis三柱理论，椎间融合技术最符合生理要求，稳定性最好，融合率高；但手术并发症较多，对手术操作要求高。我们的经验是，椎板减压范围要较大，尤其是上外侧部分，要充分显露上位神经根。切除椎间盘及软骨板时用神经拉钩牵开上、下位神经根及硬膜囊。置入cage时，全过程应在直视下进行，避免铰刀或cage置入时滑动移位误伤神经根及硬膜囊。操作时每一步骤应特别注意放松神经组织，以免牵拉过度或牵拉时间过长而引起马尾神经或神经根的损伤［5］。 3.5 手术复位后患者疼痛的病因及预防 通过研究，我们发现以下几点对预防术后疼痛有重要意义：（1）彻底减压，松解神经根，特别是将椎板残留部分完全切除直达椎弓根基底部。（2）不要过分强调恢复椎间隙高度，避免过撑。因为腰椎滑脱时大多数椎间隙变窄，从峡部断裂处椎间孔发出的神经根相对缩短，而滑脱后的台阶样改变使下位神经根行程变长，对神经根造成牵拉。复位时如果一味强调恢复椎间隙的正常高度，就会使已经习惯于短缩的神经根再次受到牵拉，从而出现神经症状。因此复位时切忌过撑椎间隙，以接近正常椎间隙高度即可。（3）坚强的内固定及充分的植骨。不稳定是造成疼痛的重要因素；只有早期的坚强内固定与后期的自身融合，才能从根本上预防疼痛的发生。 3.6 SRS内固定器的优点 SRS内固定器属短节段复位固定系统，只固定两个椎体。它除了有粗螺纹的椎弓根钉系统外，还有一套复位器，复位力量大，不易松钉，还可进行精细的调节。它利用杠杆原理提拉滑脱椎体，沿抛物线复位，符合腰椎椎体滑脱轨迹与腰椎生物力学特点，对腰椎滑脱的复位精确、可靠，能完全恢复腰椎的正常序列和椎间隙高度。 【参考文献】 ［１］ 赵新建，廖绪强，关宏业． 重度腰椎滑脱的手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(5):399～400． ［2］ Ikuta K， Tono O， Oga M． Clinical Outcome of Microendoscopic Posterior Decompression for Spinal Stenosis Associated with Degenerative Spondylolisthesis Minimum 2year Outcome of 37 Patients［J］． Minim Invasive Neurosurg，2008，51(5):267～271． ［3］ 朱 强，周 健，许 刚等．椎弓根内固定加椎体问植骨治疗中重度腰椎滑脱症［J］． 中国骨与关节损伤杂志，2007，22(１０):857～858． ［4］ Suh KT， Park WW， Kim SJ. Posterior lumbar interbody fusion for adult isthmic spondylolisthesis: a comparison of fusion with one or two cages［J］． Bone Joint Surg Br， 2008，90(10):1352～1356． ［5］ 赵新建，谭家驹，廖绪强等．腰椎滑脱的减压、内固定与融合术［J］．中华骨科杂志，2002，22(2):72～75． |
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