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重度妊娠高血压综合征56例诊治体会
时间：2010-08-23 11:20:34 来源： 作者：
| 1 资料与方法 1.1 一般资料 在我院住院分娩的孕产妇2036例，发生妊高征116例，占5.7%，其中重度妊高征56例，占2.8%。诊断标准按《妇产科学》第5版妊高征分类［1］，先兆子痫26例，其中产前子痫22例，产后子痫4例。 1.2 年龄、孕产次及孕周 年龄19～39岁，平均27.5岁，初产妇45例，占80.4%，经产妇11例，占19.6%。发病孕期30～32周13例，34～36周17例，37～38周20例，40～41周6例，以34～38周发病居多。 1.3 临床表现 水肿（+）～（++++）54例，占96.4%，蛋白尿（+）～（++++）50例，占89.3%，均有不同程度的高血压（19～28）/（13～17）kPa。检测红细胞比容≥0.35%者49例，占87.5%。子痫26例，产前子痫22例，产后子痫4例，发生在产后2h内2例，发生在产后4h内2例。并发脑水肿2例，急性肾衰1例，心衰2例。 1.4 分娩方式及新生儿情况 自然分娩15例，占26.8%，阴道助产12例，占21.4%，剖宫产29例，占51.8%。其中双胎2例。新生儿Apgar评分，发生窒息18例，轻度15例，重度3例，早产儿3例，死亡1例，死胎2例。 1.5 治疗方法 1.5.1 一般治疗 保持安静，减少刺激，左侧卧位，间断吸氧，以改善胎盘血流灌注，纠正胎儿宫内缺氧。 1.5.2 药物治疗 治疗方案为解痉、镇静、降压，必要时扩容利尿综合治疗。采用硫酸镁复合用药方案，硫酸镁+心痛定+安定+山莨菪碱。硫酸镁作用于周围神经肌肉交接处，拮抗Ca2+释放，并降低乙酰胆碱，从而能解除血管痉挛，降低脑细胞的耗氧量，改善脑细胞的缺氧状态，提高孕妇及胎儿血红蛋白对氧的亲和力，改善氧的代谢，增加子宫胎盘血流量，改善胎儿胎盘的功能，降低机体对血管紧张素Ⅱ的敏感性，使血管内皮细胞合成前列腺素增加，血浆内皮素降低，从而降低血压。给药方法：硫酸镁15～25g/d，开始剂量2～3g/h，连用2～3h后改维持量1～1.5g/h加入10%GS 1000ml静脉滴注。心痛定10mg舌下含化3～4次/d，心率＞100次/min者改用倍他乐克50mg口服，2次/d，安定5mg，3次/d口服，山莨菪碱20mg，3次/d口服。用药期间严密观察心率、呼吸、尿量及腱反射，记出入水量。有颅内压增高者加用甘露醇。对于有扩容指征者给以扩容治疗，首选胶体液，对于低蛋白血症伴有腹水者给以人血白蛋白每日20g，用至腹水消失，扩容后利尿，可用速尿20～40mg静推。68例重度妊高征均抢救成功，无一例孕产妇死亡。 1.5.3 适时终止妊娠 重度妊高征对母婴危害极大，只有去除病因才能控制该病的发展。对于子痫控制4h以上，妊娠已达36周，胎盘功能减退，胎儿宫内缺氧者，及时剖宫产终止妊娠。32～34周者在积极治疗子痫的同时促胎肺成熟，地塞米松10mg 1次/d，连用3天。如宫颈条件成熟应给以引产，分娩的过程中，加强产时母婴监护，尽量缩短第二产程，给以阴道助产。 1.5.4 加强产后监护 控制血压防止发生抽搐。妊高征一旦妊娠解除，血压会逐步降至正常水平。但个别病例产后血压持续不降，3日内仍有再次发生抽搐的危险。我院妊高征56例中曾有4例，产后血压持续在（22～26）/（14～16）kPa，硫酸镁治疗不理想。我们采用硝普钠+波依定联合用药。硝普钠是强力血管扩张药，降压明显，显效快。硝普钠25～50mg+10%GS 500mg缓慢静滴1～3μg/(kg・min)，最大量＜8μg，每10min监测一次血压.使血压控制在18.7/(12～13)kPa，用药时间≤72h，治疗效果满意。 2 讨论 孕产期是妇女的特殊生理时期，由于机体状态的变化直接影响着孕产妇的心理与行为，容易出现紧张、急躁、忧虑、易激动等情绪变化，致使神经内分泌功能异常，引起全身小血管收缩，导致妊高征的发生。因此，对妊高征预测阳性的孕妇进行健康教育，可使孕妇获得有关妊高征的预防知识，主动配合治疗，从而减少妊高征的发生。 大量资料显示低血钙与妊高征有密切关系，钙生理作用的发挥主要依赖细胞内游离钙浓度的变化，妊高征时血清离子钙浓度降低，而细胞内游离钙水平呈现一种超载状态，而且与血压呈正相关，血清离子钙水平下降，引起甲状旁腺过度分泌激活细胞膜上腺苷酸环化酶形成磷酸腺苷，进而刺激细胞内线粒体库释放钙离子入胞浆，导致细胞内钙离子水平增加，甲状旁腺素还使细胞膜的通透性增加而增加钙离子的内流，同时增加甲状旁腺高血压因子活性使平滑肌细胞对钙的摄取增加，从而使细胞内游离钙浓度升高，引起血管平滑肌机械性收缩，周围血管收缩使血压升高。故孕期适当补充钙可降低妊高征的发生。 统计资料显示，我院妊高征发病率为5.7%，略高于国内报道的5.4%［2］，可能与我院面向广大农牧民、流动人口及接受转诊较多有关。基层围产期保健制度不够健全，产前检查较少导致发病率增高。因此，加强基层围产期保健，及时做好产前检查及妊高征预测，可降低其发病率，提高产科质量，保障母婴健康。 妊高征的治疗：（1）重度妊高征病情危重时，选择有效的药物治疗是重要手段之一。妊高征的主要病理变化是全身小动脉痉挛，首选药物是硫酸镁，开始剂量宜大，迅速达到治疗量的镁离子浓度，同时配伍心痛定、山莨菪碱、安定，该组药物解痉、镇静、降压、改善血液循环及增加器官血流灌注的效果肯定。使用药物一定要达到治疗量，硫酸镁第1个24h用至20～25g，并做好镁离子监测，适时调整剂量，并注意逐渐减量。（2）妊娠终止后，如血压持续不降，硫酸镁治疗不理想时应及时调整药物，用硝普钠配伍波依定或卡托普利。硝普钠剂量为1～3μg/(kg・min)。注意监测血压，将血压控制在理想水平，用药不得＞72h，治疗效果理想。 加强重症监护。适时终止妊娠，重度妊高征病情凶险，变化较大，应认真做好母婴监护，定时测量血压、脉搏、呼吸、尿量、腱反射，将血压控制在理想水平，并做好各项生化指标的监测，及时采取措施，调整用药，综合治疗，加强支持疗法，预防感染。病情控制后适时终止妊娠，适当放宽剖宫产指标。阴道分娩应采用阴道助产，尽量缩短第二产程，防止子痫发生。 【参考文献】 1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2004，71. 2 杨竹，胡丽娜.重度妊娠高血压综合征的治疗进展.实用妇产科杂志，2002，18（5）：259-260. |
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