1 病历摘要

    患儿，男，9岁，因“发热10周，右侧臀部疼痛1周”入院。10周前患儿无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，无皮疹及四肢关节肿痛。于当地医院就诊，查血常规：WBC 5.9×109/L，N 61.7%，L 31.1%，血红蛋白（Hb） 112 g/L，血小板（Plt）188×109/L，X线胸片提示支气管炎。予以抗感染治疗2周后患儿发热无好转，体温波动在38.5℃左右。8周前患儿左大腿及右膝内侧肌肉间断疼痛，局部无红肿及活动受限。1周前患儿出现右臀部疼痛，活动受限，行走困难。骨盆X线片提示骨盆略倾斜，双侧骶髂关节及髋关节对应关系正常，未见明显骨性病变。查抗链“O”（ASO）、类风湿因子（RF）、尿常规等均未见异常。间断口服尼美舒利，患儿病情无好转，以“发热待查”收入本院。患儿既往体健，按计划接种疫苗，否认传染病接触史。有家禽、家畜接触史。

    2 体格检查

    体温 37℃，呼吸平稳，被动体位。未见皮肤黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，未闻及[口][罗]音，心率110次/分，律齐。腹软，无压痛。肝肋下2 cm，剑突下4 cm，质软边锐，脾肋下未及。右臀部压痛阳性，右髋关节活动受限明显，余关节未见异常。“4”字试验右侧阳性，左侧阴性。双下肢不肿，脊柱无畸形。神经系统未见异常。

    3 实验室及辅助检查

    血WBC 5.1×109/L，N 64.5%，L 25.4%，RBC 3.94×109/L，Hb 101 g/L，Plt 376×109/L，C反应蛋白（CRP）60.8 mg/L。血白蛋白31 g/L，电解质、肝肾功能、心肌酶、血脂正常。血沉（ESR）105 mm/1h。补体C3 2.36 g/L，免疫球蛋白（Ig）A 3.74 g/L。抗核抗体（ANA）、人类白细胞抗原（HLA）-B27、RF均阴性。

    尿便常规、血培养、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）、ASO、疟原虫检查均未见异常。

    骨髓穿刺：粒细胞系增生旺盛，各阶段比值大致正常，部分成熟阶段细胞可见中毒颗粒。

    骶髂关节B超：右侧骶髂关节面增厚约0.6 cm，右侧骶髂关节间隙积液，关节炎。

    腹部B超：肝肋下2.5 cm，剑突下4.9 cm，肝实质回声均匀，肝门淋巴结部分肿大。

    骶髂关节CT、 X线胸片、头颅CT、心电图、心脏彩超均未见异常。

    4 诊断分析

    根据患儿病史、查体及辅助检查结果，初步考虑为关节炎，分析病因如下：

    感染性疾病 ① 化脓性关节炎 多为单关节起病，可有发热，本患儿症状与之相符，但患儿感染中毒症状不重，血白细胞不高，抗感染无效，不支持；② 感染反应性关节炎 多于感染后7~10天出现关节炎表现，但本患儿发热9周后出现关节症状，与本病特点不符；③ 结核性关节炎 本患儿无结核接触史，无消瘦、盗汗等结核中毒症状，X线胸片及PPD均未见异常，可除外；④ 脓毒症 表现为长期发热，关节肿痛，但本患儿白细胞不高，病史虽较长但感染中毒症状不重，结合血培养阴性，不支持；⑤ 布氏杆菌病 有长期发热，中轴关节可受累，需进一步查布氏杆菌凝集试验协诊。

    非感染性疾病 ① 幼年型类风湿关节炎（全身型） 本患儿有发热、关节炎，病史较长，ESR及CRP明显升高，支持本病，但患儿呈非典型弛张热，不伴皮疹，诊断依据不足；② 幼年脊柱关节病 患儿有发热、骶髂关节炎，ESR、CRP升高，与本病相符。但本病多以周围关节起病，常伴有肌腱附着点炎症，结合患儿无家族史， HLA-B27阴性，诊断依据不足。

    其他如风湿热、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等结合患儿临床表现及心脏彩超、自身抗体、骨髓穿刺等结果均可排除。

    5 诊疗经过

     入院后予头孢呋肟钠1g 2次/日静滴抗感染，扶他林口服对症治疗。患儿臀部疼痛较前减轻，但仍发热。

    入院第6天布氏杆菌凝集试验回报阳性。再次追问病史，患儿发病前约3个月曾饮用过未经消毒的生牛奶。结合其临床表现考虑布氏杆菌病诊断成立。于入院第7天加用复方新诺明1片 q12h口服治疗。次日患儿体温正常，治疗1周后复查ESR、CRP较前好转，臀部疼痛逐渐减轻。

    2周后患儿再次出现发热，体温38℃~39℃，复查血白细胞降至2.0×109/L，丙氨酸转氨酶69 IU/L，考虑与原发病有关。遂加用多西环素口服治疗（首剂0.1g qd，1天后改为0.05g qd）。加药后第2天患儿体温又降至正常，住院3周好转出院。出院后1周患儿再次出现发热，予以上述药物口服后未再发热，肝功恢复正常，随访半年未复发。

    6 病例讨论

     布氏杆菌病也称波状热，是由布氏杆菌引起的急性或慢性人畜共患性传染病。可由屠宰病畜、病畜接生等职业接触，或经胃肠道、破损皮肤、呼吸道、眼结膜、性器官黏膜等非职业途径感染。近年本病发病率有增高的趋势。

    本患儿发病前3个月曾饮用过未经消毒的生牛奶，考虑病牛为传染源，潜伏期相对较长。

    主要症状

    布氏杆菌是一种细胞内寄生菌，可随单核－巨噬细胞扩散至周身各部位，不易被完全清除。本病易转为慢性，致反复发作性菌血症，累及多个器官系统。临床比较常见的是肝、脾、淋巴结等单核－巨噬系统及骨关节、神经系统、血液系统的受累。

    急性期可因菌血症引起反复发热，形成典型的波状热伴大量出汗、全身乏力等症状。慢性期可因迟发型变态反应造成全身各系统、器官的损害，临床多表现为发热、多汗、关节痛、乏力、睾丸炎、淋巴结与肝脾肿大等。本病骨关节受累比较常见，尤其是慢性患者，可达76%。骨关节损害以负重关节为主，最易受累的是腰椎或骶髂关节，多起病缓慢，病程长。

    本患儿有发热、多汗、乏力等表现，发病第9周出现骶髂关节炎，且血白细胞一直不高，与本病特点相符。

    诊断

    血和骨髓培养分离到布氏杆菌可确诊本病。本病最常用的检测方法是试管凝集试验（SAT）、平板凝集试验（RPST）和补体结合试验（CFT），这３种方法特异性及敏感性较好，但均存在血清用量大、操作步骤复杂、检测速度慢等缺点。有人报告用金标记技术以胶体金标记羊抗人IgG作为显示剂，以滴金免疫测定法（DIGFA）检测人布氏杆菌病有很好的重现性和稳定性，其敏感性、特异性分别可达98%和100%。有国外文献报告，以实时聚合酶链反应检测脑脊液标本中的神经型布氏杆菌病，比传统微生物学检验更加快捷和敏感。

    治疗

    由于布氏杆菌寄生于宿主细胞内，故应选用细胞内浓度高的抗菌药。本病单药治疗复发率高，因此宜联合用药。近年来，多采用复方新诺明，每日50 mg/kg，分2次口服，同时加用链霉素每日25 mg/kg，分2次肌注，4~6周为一疗程。治愈率为76.92%，近期疗效好，远期疗效差，复发率较高。

    世界卫生组织推荐用利福平每日10~15 mg/kg，分3次口服；加用多西环素首剂每日4 mg/kg，顿服，以后每日 2 mg/kg，顿服，6周为一疗程。治愈率在95%以上，复发率低，约为14%。国内推荐用药4~6周，过短易复发（复发率4%~50%）。本患儿单独应用复方新诺明时虽然症状很快得到控制，但2周后复发，加用多西环素联合用药后，症状控制较好，说明本病容易复发，需要联合用药足疗程治疗。

    布氏杆菌病预后良好，患者大多于3～6个月内康复，仅10%～15%的病例病程超过6个月。未经抗菌药物治疗的患者病死率为2%～3%，主要死亡原因为心内膜炎、严重中枢系统并发症、全血细胞减少症等。慢性患者可遗留关节病变、肌腱挛缩等，使得肢体活动受限。

    本病为少见病，可出现全身多脏器受累，有时接触史不明显，全身症状无特异性，临床容易被误诊。本病一旦延误诊治，迟发变态反应导致的全身多系统损害往往是不可逆的。

    小结

    通过本病例，我们有必要加强对布氏杆菌病的认识。特别是非疫区的医师对本病的认识尚不足，需提高警惕。应对长期发热伴有全身表现的患者进行详细的问诊、查体和相应的实验室检查，以尽早诊断和治疗，最大程度地避免全身各脏器的损害。

                                           文章来自：医学论坛报