病历摘要

    37岁男性患者，因“间断活动后气短3年”入院。患者3年前出现快走后气短，伴夜间呼吸困难，症状平卧位明显，坐起后减轻；2年前出现双下肢可凹性水肿，尿量无明显减少。于当地医院查血肌酐（SCr）升高至214 μmol/L，B超提示双肾大小形态正常，呈弥漫性病变，皮髓质分界不清，诊断为慢性肾功能不全，予利尿治疗后症状缓解。1个月前患者上述症状再发加重，于当地医院查血生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)25 U/L，白蛋白43.10 g/L，SCr 256.4 μmol/L，尿素氮（BUN）14.34 mmol/L，钾 5.07 mmol/L。尿常规：蛋白（++），24小时尿蛋白定量0.514 g。心电图提示左心室肥大，超声心动图提示左心室肥厚，大量心包积液，左室射血分数（LVEF） 50%，予利尿等治疗后症状有所减轻。

    患者否认高血压、冠心病、糖尿病史及类似家族史。吸烟20支/天，5～6年，不嗜酒。7年前双耳听力减退。智力正常。
 

    检查

    查体 体型消瘦，身高150 cm，体质指数（BMI）17.8 kg/m2。体温37℃，心率64次/分, 呼吸20次/分, 血压130/70 mmHg。双侧颈静脉充盈，心界向双侧扩大，心音较低沉，肺动脉区可闻及3/6级收缩期吹风样柔和杂音。肺部及腹部查体阴性，双下肢不肿。神经系统检查无感觉或运动障碍。

    实验室检查 血常规示血红蛋白108 g/L，余未见异常；血生化：ALT 41 U /L，总胆红素7.7 μmol/L，直接胆红素2.5 μmol/L，SCr 270 μmol/L，BUN 16.96 mmol/L；空腹血糖4.4 mmol/L，血沉30 mm/第1小时。尿常规：红细胞5/μl，白细胞15.7/μl，蛋白≥3.0 g/L；24小时尿蛋白2.63 g。B型钠尿肽（BNP）：86.4 pg/ml。免疫固定电泳未见单克隆抗体。抗核抗体（ANA）、抗双链DNA、自身免疫抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性。补体、免疫球蛋白和C反应蛋白均正常。血轻链κ、轻链λ在正常范围。骨髓穿刺：浆细胞1%，为大致正常骨髓象。肌酸激酶128 U/L（正常18～198 U/L），肌酸激酶同工酶1.7 μg/L（正常0～3.6 μg/L），肌钙蛋白（cTnI） 0.15 μg/L（正常0～0.1 μg/L）。动脉血气：pH 7.296，血氧分压93.7 mmHg，血二氧化碳分压 40 mmHg，碳酸氢盐18.9 mmol/L，乳酸1.8 mmol/L。骨髓及齿龈活检的刚果红染色为阴性。甲状腺功能检出报告丢失，补查中。

    影像学检查 双肾B超示：双肾弥漫性病变（右肾9.1×3.8×3.5 cm，下极皮质厚0.4 cm；左肾8.9×4.1×4.5 cm，下极皮质厚0.5 cm），左肾多发囊肿。

    心脏辅助检查 心电图提示肢导电压偏低（0.4～0.7 mv），左心室肥大（图1）。超声心动图显示左心室壁均匀增厚（室间隔16 mm，左心室后壁16 mm），乳头肌肥大，左心室收缩功能轻度减低（LVEF 48%），中到大量心包积液。瓣膜未见病变；多普勒提示左心室限制性舒张功能减低（图2）。

    心肌活检病理 光镜病理HE染色提示（图3）：心内膜下心肌细胞广泛空泡变性，心肌排列紊乱，心肌肥大；心肌间质未见增多，未见明确均质淡染物、肉芽肿物质沉积。刚果红染色阴性。心肌病理电镜检查结果等待中。

    诊治思维 如何鉴别引起心肌肥厚的几种常见及特殊疾病

    患者临床主要表现为心脏及肾脏受累，心肌普遍增厚，双肾弥漫性病变、大量蛋白尿和慢性肾功能不全。由此引发的问题是，心脏和肾脏两者病变有无因果关系？或者两者是某种疾病的共同表现？抑或两者分别有不同病因？

    导致左心室明显肥厚的常见疾病包括长期未控制的高血压、主动脉缩窄、肥厚型心肌病。患者病史和常规检查除外高血压和主动脉瓣狭窄所致的心肌肥厚。患者血压不高，也除外由肾脏损害导致的血压升高和左心室肥厚。

    常染色体显性遗传的家族遗传性肥厚型心肌病常有家族史，心肌多为非对称性肥厚，收缩功能增强，一般不伴有大量心包积液和肾脏损害，与本病例表现不符。心肌普遍明显肥厚伴明显蛋白尿，需要考虑有无全身浸润性疾病，包括系统性淀粉样变、结节病等，此外还要考虑有无贮积性疾病，包括Fabry病、含铁血黄素沉积和糖原累积病等。这些疾病需要一些特殊检查才能鉴别。

    患者血液检查未能检出血浆游离轻链，心内膜活检未能检出淀粉样物质沉积，且亦无临床免疫病依据。此外，心肌活检未见明确均质淡染物、肉芽肿物质和含铁血黄素沉积，因此基本除外心肌淀粉样变、结节病和含铁血黄素沉积的诊断。而心内膜心肌活检光镜下显示心肌细胞有空泡样变性，此情况可见于Fabry 病、糖原累积症以及线粒体病等，这3种疾病各有特征。

    1. Fabry病

    X连锁的遗传病，患者由于细胞内α2半乳糖苷酶缺乏或活性降低,导致脂质分解代谢过程中神经鞘脂类(主要为脑胺三已糖苷) 在全身各种组织中广泛沉积,引起多系统（如皮肤、眼底、肾脏、心肌等）受累。病理检查示血管内皮细胞及肌细胞内空泡样变性, 电镜可见细胞质内有大量扩大的溶酶体。

    2. 糖原累积症

    主要病因为先天性糖代谢酶缺陷所致糖原代谢障碍。糖原贮存在肝脏、肌肉、肾脏等组织中。由于酶缺陷的种类不同，临床表现多样，其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型以肝脏病变为主，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型以肌肉组织受损为主。本病系遗传性疾病，患儿出生时就有肝脏肿大。随着年龄增长出现明显低血糖症状，并可出现酮症酸中毒。患儿生长发育迟缓，体型矮小、肥胖，无智力障碍，肝脏显著增大，质地坚硬，肌肉发育差，无力，尤以下肢最为显著。多数此病患者不能存活至成年，往往死于酸中毒昏迷。轻症病例在成年后可好转。心脏受累可表现为肥厚或扩张型心肌病。肌肉或心肌活检会发现肌细胞内有空泡，过碘酸雪夫染色阳性，电镜检查示溶酶体内有异常聚积的糖原。

    3. 线粒体病

     该病为遗传缺损引起线粒体代谢酶缺陷，致使ATP 合成障碍，能量来源不足导致的一组异质性病变。多在20 岁起病，也有儿童及中年起病者，男女均受累。线粒体肌病的诊断依赖于典型的临床症状，包括四肢近端极度不能耐受疲劳、身体矮小和神经性耳聋等，伴各亚型临床特征，如血清乳酸、丙酮酸增高，以及肾小管酸中毒或肾病综合征等。心脏受累可以表现为心肌肥厚或传导异常。肌肉组织活检发现肌细胞内线粒体堆积高度提示本病，明确诊断须行基因检查。

    由于本病例以心衰症状为主要表现入院，有关鉴别的酶学检查等未能完成。究竟何种疾病导致了心脏和肾脏病变呢？该病例心肌活检标本的电镜检查结果将在长城国际心脏病学会议暨第二届协和心肌病理和心肌疾病临床病理研讨会上揭晓。

                                                  北京协和医院心内科