1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组75例中，男59例，女16例，年龄16～82岁，平均49.3岁。病种包括：(1)A型主动脉夹层58例，其中急性夹层30例，慢性夹层28例;(2)主动脉瓣病变合并升主动脉瘤累及弓部7例;(3)马方综合征升主动脉瘤累及弓部4例;(4)动脉硬化性升主动脉和弓部瘤3例;(5)单纯主动脉弓部瘤2例;(6)大动脉炎合并升主动脉和弓部瘤1例。术前有急性左心衰竭9例，其中3例需行气管插管辅助呼吸。心功能Ⅰ级11例，Ⅱ级29例，Ⅲ级23例，Ⅳ级12例。术前有高血压病41例，糖尿病9例，长期吸烟史21例，肾功能不全7例，肾功能衰竭1例。既往因马方综合征合并B型夹层行降主动脉腔内支架置入术2例，1例因主动脉瓣狭窄和升主动脉瘤行主动脉瓣和升主动脉置换术后6年并发A型夹层，1例二尖瓣置换术后4年发现有A型夹层。心脏超声示主动脉瓣狭窄9例，主动脉瓣中度以上关闭不全17例，轻至中度关闭不全17例，二尖瓣中度以上关闭不全8例，三尖瓣中度以上关闭不全8例;经超声检查或CT检查有左侧胸腔积血者14例。

　　1.2 手术方法 除1例单纯弓部囊性动脉瘤选择升主动脉插管和上、下腔静脉插管建立体外循环，在中度低温下阻断降主动脉和无名动脉与左颈总动脉间的主动脉弓，行局部切除吻合术。其余74例均在深低温停循环(DHCA)下行主动脉弓部手术。停循环前常规应用硫贲妥钠15 mg/kg和甲基强的松龙20 mg/kg，以加强脑保护。在建立体外循环降温至鼻咽温34℃时，阻断升主动脉，切开升主动脉行左、右冠状动脉直接灌注冷晶体停搏液，而后改为间断左、右冠状动脉顺灌含血停搏液。在继续降温期间施行主动脉根部手术，如Bentall手术、AVR、Cabrol手术、CABG等，或处理近端夹层，并将人工血管与之吻合。降温至鼻咽温15 ℃～17 ℃，肛温20 ℃时停循环，头低位30°，开放主动脉阻断钳，同时行RCP或SCP保护脑组织。根据术前检查及术中探查主动脉夹层破口情况，选择相应的手术方法。

　　2 结果

　　2.1 手术结果 本组行升主动脉和半弓置换34例，升主动脉和半弓置换及降主动脉腔内支架植入术11例，升主动脉和全弓置换及象鼻手术12例，升主动脉和全弓置换4例，升主动脉和全弓置换及降主动脉腔内支架植入术4例，升主动脉和半弓置换及弓部夹层破口修补6例，升主动脉和半弓置换及降主动脉近端夹层破口修补3例，单纯弓部动脉瘤切除缝合及单纯弓部置换术各1例。

　　2.2 术后并发症 75例主动脉弓部手术患者住院死亡5例，分别为A型夹层伴假腔内血栓，行升主动脉和半弓置换术后死于大面积脑梗死;急性A型夹层伴肾功能衰竭(血肌酐280 μmol/L，术前无尿)，行升主动脉、半弓和降主动脉支架植入术后死于急性肾衰竭;主动脉瓣关闭不全伴A型夹层，术前有感染性心内膜炎，因急性心衰气管插管辅助呼吸后急诊手术，术后20 h死于心脏骤停;急性A型夹层急诊手术，术中出现股动脉灌注不良综合征，同时出现主动脉根部出血无法控制死亡;马方综合征并发急性夹层，行Bentall、半弓置换和降主动脉腔内支架植入术，术后并发脾破裂出血，再次手术后死于多脏器功能衰竭。本组术后并发呼吸功能不全(辅助呼吸>72 h)11例、肾功能不全7例(腹透3例)、神经系统并发症9例(其中一过性精神异常8例，颅内点状出血浅昏迷1例)、二次开胸止血2例、延迟性心包压塞3例、多脏器功能衰竭2例、腹腔内出血2例(肝脏黏连并撕裂)。

　　2.3 随访结果 全组生存出院70例均获随访，无晚期死亡病例。

　　3 护理

　　3.1 循环系统监测

　　3.1.1 血流动力学监测 本组患者均在术中放置Swan-Ganz导管，右足背动脉或右股动脉置管，术后持续监测右足背或右股动脉压、桡动脉压(ABP)、右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、观察心脏射血波形，了解心血管功能情况。定时测量肺毛细血管嵌压(PCWP)、心排量(CO)，并由监护仪计算出血流动力学各参数，以判断病情，随时调整治疗方案。本组术前多出现高血压、冠心病，术后由于早期应激反应、体温升高等因素易引起血压波动，术后控制血压至关重要。血压过低会导致冠状动脉灌注不足，血压过高会引起吻合口的破裂出血。我科通常使用硝酸甘油、硝普钠等扩血管药物经血管活性药物专用深静脉通道由微量注射泵持续泵入，使动脉收缩压稳定于100～120 mm Hg，平均压60～75 mm Hg，旨在确保冠状动脉灌注的同时减少手术渗血。

　　3.1.2 严密监测心率、心律的变化 由于长时间的体外循环转流与阻断主动脉，心肌发生缺血缺氧性损害，因此术后易出现心律失常。术后我们予持续心电监护，进行床旁12导联心电图检查，1～2次/d，并进行对比分析;定时检测动脉血气、血生化，维持水电解质、酸碱平衡。术后以利多卡因400～800 mg 加入5% GS 250 ml以20 ml/h持续微泵，预防心律失常，同时给予洋地黄类药物西地兰0.1～0.2 mg缓慢静推每日2～3次，以增强心肌收缩力。

　　3.2 呼吸功能的监测 本组术后常规气管插管，应用人工呼吸机辅助呼吸，呼吸机辅助时间为5.5～144 h，模式SIMV，在辅助呼吸过程中应密切观察患者的呼吸频率、节律和幅度的改变，定时测量血气，根据结果适当进行呼吸机参数的调整;做好气道内湿化和雾化，保持呼吸道通畅。符合拔管指征时拔除气管插管，拔管后应持续低流量吸氧，血氧分压低时可改用鼻导管加面罩吸氧以提高血氧浓度，拔管后注意观察呼吸状况，鼓励协助患者咳嗽咳痰，加强胸部体疗，防止肺部并发症的发生。

　　3.3 并发症的观察

　　3.3.1 出血及心包填塞 人工血管移植术后由于手术创面大，转流时间长，术后渗血量较多，应保证心包、纵隔引流管的通畅，定时挤压胸管，观察引流液的量及性状，每小时记录，若出现引流液量超过2 ml/(kg·h)连续3 h，颜色鲜红并伴有血凝块，患者出现心率增快，血压下降，应警惕活动性出血的可能，应立即汇报医生。若出现胸液量突然减少或胸管阻塞，患者出现心率快，血压下降，中心静脉压升高，应警惕心包填塞的可能，同时应立即做好二次开胸的准备。

　　3.3.2 防止感染 人工移植物的植入以及手术创伤易发生细菌感染。术后应严格执行无菌技术操作规程，遵医嘱定时使用抗生素，并适当延长使用时间，病情许可时尽早拔除各类侵入性置管以减少感染机会。同时要加强呼吸道管理，定时翻身、排背，雾化吸入，预防肺部感染的发生。

　　3.3.3 神经系统监护 大血管手术因术中深低温停循环可导致全身重要器官组织的缺血缺氧，尽管全身逆行灌注可延长器官的缺血时间，增加手术的安全性，但也可引起脑、脊髓的损害[3，4]。因此，术后应密切观察有无神经系统并发症的发生，注意患者神志恢复情况，瞳孔大小及对光反应，四肢肌力的改变。经常唤其姓名进行语言刺激，压眶上神经产生疼痛刺激，促使其意识恢复，及早发现神经系统并发症，并给予相应的对症护理。

　　3.3.4 肾功能的监测 体外循环手术由于术中长时间主动脉的阻断可以导致肾血流的灌注不足易引发急性肾功能衰竭。术后应严格记录每小时尿量，定时查血尿素氮、肌酐，如尿量每小时少于0.5 ml/kg，查血尿素氮、肌酐持续升高，提示急性肾功能衰竭的可能，应及时报告医生，加强利尿及强心，控制钾的摄入。护理上除按急性肾功能衰竭进行护理外，应协助医生行腹膜及血液透析，加强无菌操作及消毒隔离措施，防止感染。本组术后并发急性肾功能衰竭死亡1例。

　　4 体会

　　主动脉弓部手术手术范围广，时间长，创面大，术后早期由于麻醉、体外循环、手术创伤、早期应激反应、电解质的紊乱及体温升高所致机体代谢率增高等因素，易引起循环系统的不稳定。我们体会到，术后监护的重点为维护良好的心肺功能，有效控制血压，防止出血、感染、脑缺氧、肾功能衰竭等，为主动脉弓部手术患者实施严密的监护措施，可提高手术成功率。

【参考文献】
  　　1 Svensson LG，Crawford ES，Hess KR，et al.Experience with 1509 pa-tients undergoing thoracoabdominal aortic operation.J Vasc Surg，1993，17：357-370.

　　2 Livesay JL，Colley DA，Ventemiglia RA，et al.Surgical experience in descending thoracic neurysmectomy with and without adjuncts to avoid ischemia.Ann Thorac Surg，1983，39：37-46.

　　3 台文霞，苏兰若.腹及胸腹主动脉瘤围手术期的护理探讨.实用护理杂志，2000，16(6)：22-23.

　　4 林淑娇.体外循环心内直视手术后精神障碍的护理18例.实用护理杂志，2002，18(10)：61.

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