病历摘要

    病史简介

    患者，男，57岁，因持续午后低热伴脐周麻胀感5个月，于2008年11月收治入院。

    2008年5月底，患者出现午后低热，伴腰部、脐周麻胀。自服退热药无缓解，一周后当地医院查胸片提示胸膜炎症，予以抗炎治疗后无缓解，结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验（+）。结合病史考虑结核性胸膜炎，进行诊断性抗痨治疗，症状无缓解。患者为求进一步诊治，至上海某院。一次痰抗酸杆菌（AFB）（+++），确诊为结核，继续抗痨治疗5个月。但是患者仍有午后低热，腹部症状加重。体重5个月来下降10 kg。

    患者曾长期从事冶金工作，工作中接触石棉。母亲有肺结核病史。

    辅助检查

    入院查体 体温37.2℃，次日午后体温升至38.5℃。体型消瘦，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。腹部触诊较僵硬，中上腹轻-中度压痛。肝脾触诊不满意。移动性浊音（－），肠鸣音4～5次/分。

    实验室及辅助检查 抗痨治疗前胸片示右侧胸膜增厚、少量胸腔积液。PPD试验（+），痰（单次）AFB（+++），结核抗体（TB-Ab）（+）。胸水生化呈渗出性，腺苷脱氨酶（ADA）20U/L，胸水肿瘤标志物NSE 52.72 ng/ml、 CY211 129.61 ng/ml、SCCA 10.12 ng/ml。气管镜检（－）。胸水脱落细胞可见退变的异型细胞。肺甲氧基异丁基异腈（MIBI）（－）。胸部CT示两肺间质性改变伴小结节影，两侧胸膜反应，斜裂增厚，纵隔内多发增大的淋巴结。两侧胸腔、心包积液。肠镜示多发息肉。血常规提示小细胞低色素性贫血，单核细胞增多，血小板异常升高（697×109/L，经多次复核均提示血小板明显升高）。肝功能检查示前白蛋白67 mg/L，白蛋白17 g/L，C反应蛋白（CRP）24.6 mg/dl，血沉120 mm/h。肿瘤指标均正常，腹部CT示腹膜、大网膜及肠系膜密度增高，后腹膜淋巴结肿大。附见双侧胸膜增厚，结核性胸膜炎（疑似），右下肺结核（疑似），右心膈角处淋巴结增大。

    诊治经过

    患者因顽固性发热就诊于外院，胸片提示胸膜炎症，结合PPD试验阳性，予以诊断性抗结核治疗后症状未缓解。后因痰液中找到AFB确诊为结核性胸膜炎，并继续抗痨治疗。另外，患者曾接受胸腔穿刺一次，引流出暗红色胸水300 ml。后因腹部症状加重来我院。我们首先考虑其有患结核性腹膜炎的可能，但由于其无明显腹水，无法得到较大量的腹水标本进行实验室检查，建议对其进行腹腔镜探查以协助诊断。腹腔镜检查显示，镜下可见巨大肝脏左右叶平脐，表面光滑，颜色正常，未见结节样改变；腹腔内明显积液，网膜及肠系膜根部见少量约0.1 cm大小的白色粟粒样结节；肠腔粘连明显，盆腔未见明显异常。诊断为腹膜结节待查（腹腔结核），并对网膜结节进行活检。病理检查示脏层腹膜表覆细胞明显增生，考虑间皮细胞明显增生，部分呈浸润性生长，倾向恶性腹膜间皮瘤。免疫组化结果符合恶性间皮瘤的特征。

    点评：患者为中老年男性，既往有长期石棉接触史，因持续午后低热伴脐周麻胀感就诊。首诊考虑结核性胸膜炎，并得到痰液的病原学证据，后因治疗效果不佳，腹部症状加重再次就诊，腹腔镜下获得病理学依据诊断为恶性腹膜间皮瘤。我们应将其判断为恶性腹膜间皮瘤伴结核性胸膜炎，还是可以用一种疾病即胸腹膜恶性间皮瘤来进行解释？恶性间皮瘤是指来源于间皮的所有恶性弥散性原发肿瘤，可分为局限型和弥漫型两种类型。恶性间皮瘤的最常见原发部位为胸膜，其次为腹膜、心包膜和生殖系统，国外报道多见于腹膜。50％～80％恶性间皮瘤患者的致病原因与石棉接触有关。胸腹膜恶性间皮瘤的典型症状、体征为呼吸困难、胸痛、腹痛、腹胀、呕吐、体重下降、胸腔积液、有或无腹部肿块以及腹腔积液。症状不典型者易被误诊为结核性胸膜炎、腹膜炎或肺癌胸膜转移等。

    针对以上疑问，我们请放射科经验丰富的医师读片（包括抗痨治疗前、治疗后的胸片及胸腹部CT），其意见是胸部影像学表现既支持胸膜间皮瘤的诊断，但也不排除结核性胸膜炎的可能。胸膜间皮瘤的典型影像学表现为胸腔积液和胸膜增厚，但结核性胸膜炎亦能有如此表现。似乎单从影像学角度无法提供太多的信息。

    在患者明确腹膜恶性间皮瘤诊断后，我们对其予以培美曲塞750 mg静脉滴注1天、顺铂40 mg静脉滴注3天为1个疗程进行化疗。3周为1个疗程。患者第二次入院查体体温正常，其余较前无明显变化。复查胸部正侧位片示两肺纹理增多紊乱，两肺下叶炎性变影，两肺似见多发细小结节影；两侧胸膜增厚粘连，两侧胸腔积液。胸部高分辨CT（HRCT）示两侧胸膜及纵隔胸膜增厚伴两侧胸腔积液，两肺散在纤维条索影及多发结节影。血常规示血小板280×109/L（较前有明显下降）。

    点评：患者经化疗后体温恢复正常，血小板下降，纵隔肿大淋巴结消失，心包积液消失，提示疗效尚可。

    分析讨论

    症状与胸片、治疗之间的矛盾

    根据国内文献报道，恶性腹膜间皮瘤的发病率一般为男性0.21例／10万人，女性0.13例／10万人。本例患者最初因午后发热被诊断为结核，特别是一次痰AFB（+）后更将结核作为第一诊断并接受抗痨治疗。但是在5个月的治疗过程中，患者的主要症状并未得到缓解。虽然胸片提示病变有好转吸收的迹象，但是腹部原来若有若无的症状似有加重。

    我们不禁提出质疑：①理论上有效的治疗为何未改善症状？②胸片的结果和症状之间为何矛盾？对于前者，我们得到的启示是当疾病治疗无效，特别是抗结核治疗2～3周后症状无缓解并出现疾病进展时，确实应重新考虑最初诊断是否正确并寻找其他可能原因。对于后者，可能的解释是该患者曾接受胸腔积液引流术，从而可能造成好转的假象（胸水吸收减少）。

    结核性胸、腹膜炎与胸腹膜间皮瘤的鉴别

    对结核性胸、腹膜炎和胸腹膜间皮瘤较难进行鉴别，很难从无创检查获得较明确的提示。

    结核性胸膜炎的发病多是由于结核菌从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，或者从胸膜下肺结核直接蔓延至胸膜或经血行播散至胸膜。但该患者的胸片和胸部CT并没有提示肺部本身有明确的病灶，始终提示胸膜异常和胸腔积液。由此推断，胸膜本身的疾病应被放在结核性胸膜炎之前被考虑到。同样，结核性腹膜炎常合并肠系膜淋巴结、胃肠道、女性盆腔、泌尿系统结核等。该患者曾接受全结肠镜检查排除了肠结核，腹部CT也没有提供太多证据。典型的结核性腹膜炎CT与弥漫性腹膜间皮瘤的CT表现非常接近。当间接证据不足、同时腹水不明显（腹穿很难获得细胞学证据）时，临床还是应该考虑直接证据的获取，即病理诊断。

    目前根据患者腹部症状，已将其明确诊断为恶性腹膜间皮瘤。但是，根据胸部情况很难作出胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎抑或胸膜间皮瘤合并结核的鉴别。再次审视患者胸片，影像科医师仍认为模棱两可。当然，胸水化验结果还是有一些支持肿瘤的证据。当再次追问患者职业史时，又增加了恶性间皮瘤的依据。似乎这是一例比较典型的恶性间皮瘤患者，但医师当初却被一口痰所迷惑。

    结核和恶性间皮瘤仅通过症状、实验室检查、影像表现较难作出鉴别诊断。病理诊断是金标准，有条件者还是应获得病理学依据。因此，我们在治疗中发现矛盾的时候，应考虑重新诊断。
 
                                         文章来自 ：上海交通大学医学院附属瑞金医院