在中国，终末期肾病的发病率约在10/10万人口以上，而血液透析是慢性肾衰竭患者重要的替代治疗措施之一，据统计透析患者为建立血管通路及治疗血管通路的并发症需花费1/4的住院时间，在血管条件差和老年重症患者中花费更多。因此，建立和维护一个良好、稳定、可靠的血液循环通路(血管通路)，是保证血液净化顺利进行和透析充分的首要条件和基本保证。研究表明中心静脉长期插管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血透患者提供了较适合的手段。但同时存在技术要求高，使用不当容易发生并发症等问题，会直接影响透析充分性。为此提高对颈内静脉留置双腔导管并发症认识，使用得当的护理措施，最大限度减少并发症的发生，有效地延长置管留置的时间，护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起着重要作用。

　　1 对象与方法

　　1.1 观察对象 选取 2007年7月—2009年7月 在我院肾内科血透室应用永久性颈内静脉置管行血液透析的患者21例，其中男9例，女12例;年龄 31～80岁，平均年龄(61.29±14.5)岁，均为尿毒症患者每周透析2～3次,每次4h,血流量180～230ml/min。

　　1.2 置管途径 采用颈内静脉。

　　1.3 置管方法 所有导管均选用美国Tyco Healthcare Group LP公司生产的双腔留置导管。患者取仰卧位，双肩部垫枕头，头向后仰略转向左侧，皮肤常规消毒后铺无菌巾，在喉结与胸锁乳突肌交点水平，右颈内动脉搏动外侧，胸锁乳突肌内缘处进针，针与皮肤呈45°角;方向朝右乳房，边进针边抽吸，当有暗红色血液抽出时，停止进针，送入导丝，然后依次送入扩张管，拔出再送入留置导管，拔出导丝，这时将准备好的肝素盐水注射器分别将导管各腔空气抽吸干净，注入肝素盐水，在插管周围皮肤处缝合两针，将其固定。如果需透析的病人可连接管路透析，不需马上透析病人可以用肝素盐水封管，无菌纱布敷盖，将管口用肝素帽盖紧，妥善固定。

　　1.4 透析中操作方法

　　1.4.1 导管通畅时 每次接管前戴无菌手套，铺治疗巾，取下导管末端的管帽弃掉，用碘伏消毒管口两遍，包括穿刺处皮肤，导管周围，导管与皮肤交接处至少上下10cm，用5ml注射器分别从动静脉管腔中各抽吸2ml残血弃之，反复抽吸管腔血液2次，确定管腔通畅，无血栓后分别夹住动静脉管路管夹，连接透析管路进行透析。将透析管路妥善固定于枕旁,防止过度牵拉而造成病人不适或创口出血。

　　1.4.2 导管不畅时 (1)如出现动脉端血流不畅而静脉端血流畅通时,可将动静脉两端对换,当回血压力不高时或透析机不报警,可继续进行血透; (2)如回血压力很高可能导管内有血栓形成，或形成活瓣，只能抽出少量血液,应行溶栓治疗。(3)对于透析中血流量不足者，应先严格消毒，再调整管子的位置。

　　1.5 透析后操作方法 (1)透析结束后,动静脉内分别注入生理盐水5～10ml,注入盐水的同时用止血钳轻夹导管壁,以保证管腔内无血液,再注入约2ml含1000～1250U肝素的生理盐水,并于注毕前夹闭导管,并拧紧肝素帽，以防导管内血栓形成。(2)将导管暴露与体外部分用安尔碘消毒并用无菌纱布包裹,固定于胸壁。

　　1.6 教会患者及家属自我管理 (1)洗澡时如何密闭患处; (2)教会患者及家属如何进行伤口换药; (3)教会患者及家属如何观察患处的炎性变化。

　　2 结果

　　管周渗血1例，管腔不全栓塞2例。留置时间最长1592天，最短20天，平均保留时间为(402.1±401.8)天。血液流量平均200～250ml/min，通过临床对并发症预防及时处理，透析效果满意，达到颈内静脉留置双腔导管在血液透析中无一例重置管。

　　3 讨论

　　3.1 严格执行无菌技术，防止感染的发生 无菌技术是指已被灭菌的物品不被污染并使之保持无菌的方法。永久性颈内静脉置管的途径是中心静脉，距心脏较近，如果置管处被污染极易引起全身感染而危及生命。所以在透析操作过程中必须严格执行无菌技术操作。

　　3.2 每次透析前必须严密观察皮肤置管处的炎性变化 每次透析前必须严密观察皮肤置管处的炎性变化，及时发现早期炎性反应，早期处理。如果早期置管处有红的迹象，应该每天换药直至消失。如果继续发展应根据医嘱用抗生素封管或拔除导管。

　　3.3 严密观察体温的变化 体温的变化是全身炎性变化的早期征象，颈内静脉置管的透析患者每次透析前测量体温，并询问患者主诉。如果体温升高，应及时请示医生查明原因，及时处理，防止透析中患者发热造成炎症播散加重病情而危及生命。

　　3.4 教会患者及家属自我管理不容忽视 永久性颈内静脉置管后给患者的生活造成不便，尤其是洗澡。洗澡可能打湿敷料污染皮肤置管处，造成全身感染。因此嘱患者及家属洗澡时一定密封置管处，严禁打湿，如果打湿一定用无菌换药法进行伤口换药，保证伤口的无菌。

　　3.5 颈内静脉置管的优点 安全可靠方法简单，经过几分钟的操作就可完成，病人痛苦少，活动方便，保留时间长，血流量满意，可达250ml/min以上。

　　4 小结

　　颈内静脉留置管的操作简便，并发症少，病人痛苦少，活动方便，并能提供稳定血流量，但是在透析操作中必须严格执行无菌技术，密切观察皮肤置管处的炎性反应，早发现早处理，教会患者及家属自我管理，才能达到保证导管保留时间长，避免反复置管,节省四肢血管资源的目的。

　　(本文编辑：宋 冰)

                                            文章来自：临床医师杂志