本 期 视 点

     一例年轻男性，以间断胸闷、气短伴晕厥症状入院，经检查发现存在心脏完全性房室传导阻滞和心力衰竭。在临床上，此种情况多见于心肌炎、心肌病和心肌梗死等。然而，当常见病因不足以解释病情时，需要结合病史考虑其他特殊病因。本例患者曾因霍奇金淋巴瘤接受放疗和化疗，治疗中放射线可能对心包至心内膜等不同层次结构造成损伤，导致心包和冠状动脉病变、瓣膜受损、心肌纤维化和心脏传导系统损伤等。这成为该患者心脏受损的最可能致病因素。

    病历摘要

    25岁男性患者，主因“间断胸闷、气短伴晕厥4个月”入院。

    4个月前 患者睡眠时突发胸闷、气短，伴大汗、头晕耳鸣、意识淡漠，随后出现晕厥，持续10分钟，心率约30次/分，血压70/40 mmHg，呕吐3次后心率升至70～100次/分。心电图示窦性心律，不完全右束支传导阻滞。动态心电图未见明显异常。超声心动图检查发现左房轻度增大（前后径为40 mm），轻度主动脉瓣及二尖瓣反流，左室射血分数（LVEF）为64%。冠状动脉造影发现右冠状动脉中段局限性狭窄45%。心脏磁共振成像（MRI）检查疑为心肌致密化不全（NVM）。此后患者症状无发作。

    1周前 患者劳累后再次发作胸闷、气短，端坐呼吸并咳粉红色泡沫样痰入我院，心率46次/分，血压90/50 mmHg。心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞（图1）。患者接受多巴胺、阿托品、吗啡和硝普钠等治疗后，心率升至100次/分以上。心电图示窦性心律、室内阻滞。胸片提示肺部感染（图2）。超声心动图示二尖瓣中量反流，心内膜下肌小梁未见明显网样改变，LVEF为70%。

    住院期间该患者出现发热，体温最高达39℃。白细胞水平为21.56×109/L。患者在床上活动后，再次出现Ⅲ度房室传导阻滞。

    既往史 11年前该患者被诊断为“霍奇金淋巴瘤（混合型）Ⅱb期”，共接受了6个疗程化疗（多柔比星总量为100 mg），后接受了11次放疗（43 Gy）。近年来，患者淋巴瘤无复发。吸烟7~8年，30支/天，已戒烟4个月。

    家族史 其爷爷在83岁时因心肌梗死去世，叔叔在57岁时发生心源性猝死（SCD），叔公因SCD去世，父母体健。

    检查

    查体 呼吸30次/分，血压101/60 mmHg。颈静脉充盈，端坐呼吸，双肺满布干湿性[吃]　　[罗]音。心率56次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及，双下肢不肿。

    实验室检查 白细胞：22.31×109/L，中性分类：87%，血红蛋白：140 g/L，血小板：198×109/L, 血涂片无异常。丙氨酸氨基转移酶：20 U/L，血钾：3.6 mmol/L，肌酐：69 μmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：0.66 mmol/L，肌酸激酶：393 U/L，肌酸激酶同功酶：0.9 μg/L，肌钙蛋白I：0.3 ng/ml，N末端钠尿肽前体：6486 pg/ml。血气分析 示pH：7.44，PCO2：38 mmHg，PO2：60 mmHg，乳酸3.0 mg/dl。淋巴细胞亚群检查示B淋巴细胞计数正常，比例升高，T细胞免疫功能减低。C反应蛋白：108 mg/L。自身抗体和人类疱疹病毒（EB）、人巨细胞病毒（CMV）等抗体均阴性。

    影像学检查 超声心动图示左心房增大（前后径为45 mm），左心室收缩/舒张内径为32/51 mm，室壁厚度为10 mm，LVEF为 66%，室壁运动未见异常。左心室心内膜未见疏松层增厚和疏松层/致密层比例增大等NVM表现。主动脉瓣、二尖瓣回声增强、略增厚。轻度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度肺动脉高压（图3）。

    患者父母的超声心动图检查结果正常。

    心脏MRI检查示心尖区域有小梁结构， 但并未达到疏松层明显增厚且与致密层比例＞2的程度（图4）。

    本期病例解析

     除先天性房室传导阻滞外，Ⅲ度房室传导阻滞多由心肌炎、心肌病所致，少数由心肌梗死、电解质紊乱和药物等原因所致，年轻人很少出现。

     患者11年前因淋巴瘤接受了较大剂量（43 Gy）放疗，有应用蒽环类化疗药多柔比星的病史。此次间歇发生房室阻滞同时伴临床心力衰竭表现。究竟是何原因造成了患者心脏受损？

     该患者的心脏受损与应用阿霉素有关？

     多柔比星总剂量<400 mg/m2时较少引起临床明显的心脏毒性，引起Ⅲ度房室传导阻滞亦少见。本患者的多柔比星应用总量较小，为100 mg，引起心脏毒性的可能性较小，但如能进行心肌活检病理检查，则能提供可靠的证据。

     该患者的心脏受损与放射线照射有关？

     虽然该患者既往无心脏受累临床表现，但心电图出现右束支传导阻滞及间歇房室阻滞并进行性加重，超声心动图提示存在瓣膜增厚及关闭不全，轻度肺动脉高压，早发冠状动脉狭窄，上述表现均提示放射线造成的心脏损伤（RIHD） 是该患者心脏受损的最可能病因。

     在纵隔和胸部肿瘤放射治疗中，全部或部分心脏受到不同剂量的放射线照射，引起心包病变、心肌纤维化、冠状动脉病变和心脏传导系统等损伤，统称为RIHD。

     应注重RIHD的预防工作。对于已造成的心脏损害，如本患者出现的Ⅲ度房室阻滞，需要置入永久起搏器。合并肺部感染需要抗感染治疗, 对于出现心功能不全的患者，则需要应用可改善心功能的药物治疗。

     患者入院后接受临时起搏器置入和抗感染（美罗培南＋阿奇霉素）治疗，并于第2天恢复房室传导（图5），体温正常，心力衰竭症状缓解，生化检查和胸片显示恢复正常。患者接受双腔永久起搏器置入治疗后出院。

    鉴别诊断

     病毒性心肌炎 可有发热、房室传导阻滞、心肌酶升高和急性心力衰竭表现。本病例2次缓慢性心律失常发生间隔4个月，首次发作并无发热等感染症状，且病毒指标筛查均为阴性，无法用自限性病毒感染解释。第2次发病虽然有发热，但白细胞及中性分类水平升高，肺部表现出现于发病之后，抗生素治疗有效提示细菌感染为致病原因。

     细菌感染中毒性心肌炎 常呈弥漫性心肌受累，当存在明显心力衰竭时，多存在左室壁运动异常和明显心肌酶水平升高。本病例数次检查LVEF正常，不支持此病。

     莱姆病为伯氏疏螺旋体感染所致的人畜共患传染病。心脏传导系统常受累，多存在慢性游走性红斑，同时伴随发热、多汗、头痛、颈强直、肌痛、关节痛等症状，且多有蜱叮咬史，本病例不符合上述情况。

     心肌病 患者有可疑家族性心脏猝死史，MRI提示不能完全除外NVM。后者属于遗传性心肌病，呈家族聚集倾向，家族发病率可高达44%。临床表现主要为渐进性心功能不全，体循环栓塞及心律失常。25%～56%的NVM可有各种传导阻滞表现。

     超声心动图是筛查和确诊该病的主要手段，可显示众多异常粗大的肌小梁和其间交错深陷的隐窝形成网状结构。收缩末期胸骨旁短轴切面显示同一室壁部位非致密化心肌与致密化心肌层厚度比值>2。本病例，不足以被确诊为NVM。

     一些神经肌肉疾病，如肌发育不良、线粒体肌病也可导致房室传导阻滞，但 本例患者并无肌无力和其他神经系统异常表现。

     浸润性心肌病，如嗜酸细胞增多、淀粉样变及血液系统疾病，由于异常物质或细胞浸润心肌，也常累及传导系统。自身免疫性肌病，如多发性肌炎等也可累及心肌及其传导系统，但本病例表现均不支持上述疾病诊断。

     急性心肌梗死 心肌缺血坏死常累及传导系统，急性心肌梗死，尤其是下壁急性心肌梗死更常引起完全性房室传导阻滞。

     本患者虽然有吸烟、肥胖、血脂异常和冠心病家族史等高危因素，且冠状动脉造影显示存在冠状动脉粥样硬化，然而心电图及心肌酶学和心脏彩超检查均可除外急性心肌梗死。

    多柔比星相关心脏毒性反应 文献报告的多柔比星相关心脏毒性反应的心肌病理学分析为，心肌细胞部分或完全缺乏肌原纤维成分，损害严重时会出现线粒体和细胞核退化。

    蒽环类药物诱发的心脏毒性可分为早期（发生于治疗后1年内）和晚期（发生于治疗1年后）发作。单次较大剂量应用蒽环类药物可引起急性心脏损害，主要表现为房性和室性心动过速，临床上多见数次重复用药后心肌细胞受损导致心肌病变，引发迟发性心力衰竭，感染因素可促发蒽环类心肌病变致心力衰竭发生。

    放射线造成的心脏损伤 近50年来，随着接受放疗的患者生存率提高以及医学界对该病认识的提高，RIHD日益增多，已逐渐成为制约放射性治疗的重要原因之一。

    影响RIHD发生的危险因素包括总放射剂量>35~40 Gy、分次放射剂量>2 Gy/d、心脏照射容积大小、照射技术和防护技术以及辅助化疗药物（蒽环类药物）的应用。RIHD的病理生理学机制为血管内皮细胞损伤，其疾病谱呈多样性，可累及心脏不同部位（表）。由于RIHD的临床表现并不特异，且有相当长的潜伏期，常在临床工作中被忽略。

                                     文章来自： 北京协和医院心内科