目前，手术切除仍然是治疗喉癌最基本的手段，而手术切缘的安全性直接关系到喉癌病人术后的生存率，因此，对手术切缘的研究越来越受到重视，但仅凭手术者的经验和肉眼观察来确定手术切除范围，缺乏科学依据和严谨性。免疫组化方法操作复杂且周期长，尚无法用于临床快速检查。为了更准确地选择喉癌手术切除的范围，本研究在术中多点切取切缘喉组织行快速冷冻切片病理检查，以进一步确定手术切除的范围。 现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2000年1月～2003年10月，我院耳鼻喉科声门型喉癌病人60例，均为男性，年龄53～76岁，平均62.5岁。应用纤维喉镜检查确定肿瘤部位及表面累及范围。采用喉部、颈部增强CT检查确定肿瘤的深部界限、与周围组织结构的关系及有无颈淋巴结转移。全部病例均经术前病理活检确定肿瘤性质及病理类型、分化程度，活检病理诊断均为喉鳞状细胞癌，其中高分化癌36例(60.0%)，中分化癌19例(31.7%)，低分化癌5例(8.3%);肿瘤TNM分期根据国际抗癌联合会(UICC)1997年修订的喉癌TNM临床分期标准：T2N0M0者17例，T3N0M0者32例，T3N1M0者11例。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 手术方法 全身麻醉下根据病变范围的不同，分别采用颈前“U”形、“L”形切口。首先，对术前诊断有颈部淋巴结转移者先行根治性颈清扫术或改良根治性颈清扫术。然后，正中纵行切开颈前带状肌暴露喉体，对T2级病变，正中裂开甲状软骨后经前联合切开喉腔黏膜。在直视下行患侧声、室带切除。对T3级病变，暴露喉体后保留甲状软骨外软骨膜，正中裂开甲状软骨在直视下行患侧半喉切除，保留健侧的声、室带和喉黏膜组织以及健侧杓状软骨以备修复使用。病变累及前联合者应旁开中线5 mm，由健侧切开喉腔避免进入肿瘤，作垂直半喉加额侧切除。切除的声、室带和垂直半喉用患侧双蒂肌瓣修复，垂直半喉加额侧切除者用患侧双蒂肌瓣加会厌软骨黏膜瓣下拉联合修复。齐鲁医学杂志2009年12月第24卷第6期 Med J Qilu, December 2009, Vol.24, No.6

　　1.2.2 手术切缘的确定 手术中首先以肉眼仔细观察肿瘤的表面范围，黏膜表面欠光滑处均作为肿瘤累及范围，由此向外扩展3、5 mm 分别作为手术切缘定位，取材行冷冻切片病理检查。在所选手术范围的切缘定位处，分别切取5个点，分别为声门上、声门下、声带后端、前连合或对侧声带前端、声门旁组织。切取大小3 mm×2 mm的喉组织标本立即送快速冷冻病理检查。

　　1.3 统计学处理

　　对所有获得各种数据应用SPSS 10.0及PPMS 1.5[1]软件进行统计学分析，数据间比较采用行×列表χ2检验。

　　2 结 果

　　肿瘤切除时距肿瘤边缘3、5 mm处分别切取标本，60例病人共切取标本600块，平均每例切取标本10块;距肿瘤3 mm处切取标本300块，冷冻切片发现切缘肿瘤累及者6例, 其中上切缘累及者2例，下切缘累及者1例，健侧声带前端累及者3例。距肿瘤5 mm处分别切取标本300块，均无癌残留。两组之间比较差异有显著性(χ2=6.06，P<0.05)。术后全部病人均经口进食，52例术后拔管,拔管率86.7%。60例病人均有完整5年随访资料,死于颈部淋巴结转移者7例，死于局部复发者5例，死于其他疾病者2例， 5年生存率76.7%。

　　3 讨 论

　　国内、外对喉癌实施保全喉功能手术已取得了显著的疗效，大多数病人在长期生存的基础上保留了喉功能。喉部分切除术后局部复发往往是治疗失败的主要原因之一，王全桂等[2]报道喉癌喉部分切除术后局部复发者占54.5%，这与主癌灶的切除不彻底有关。有学者报道切缘阳性病人的局部复发率明显高于切缘阴性病人。显微镜下观察可见，在黏膜浅层，喉癌的侵袭边缘与肉眼确定的肿瘤边缘基本一致;而在黏膜下深层，则有两种情况:一是梯形侵袭，即黏膜下深层侵袭范围大于肉眼确定的肿瘤边缘;另一种是倒梯形侵袭，即黏膜下深层侵袭范围小于肉眼确定的肿瘤边缘[3]。因此，手术中仅仅依靠手术者肉眼观察黏膜表面的病理改变尚不能完全确定手术切缘的安全性。另据文献报道，95%的声门型喉癌侵袭范围距离肿瘤边界均<4.41 mm[4]。部分喉切除术成功的关键在于确定肿瘤范围，获得阴性手术切缘，尽可能保留正常黏膜以利重建喉的功能。肿瘤切缘的含意包括其周边及深层的各个部位，有无癌细胞累及与病人预后密切相关;切缘阳性是指显微镜下肿瘤细胞残留或呈中重度不典型增生。通过大量喉连续切片分析，一般认为声门型喉癌手术切缘安全边界为肿瘤边缘5 mm 以外。王斌全等[4]通过免疫组化、流式细胞学技术测定肿瘤边缘增殖细胞核抗原(PCNA)和DNA 含量显示，距肿瘤边缘10、5 mm处黏膜与0 mm处黏膜之间细胞的增殖活性存在显著性差异;并且光学显微镜观察发现，肿瘤边缘5 mm以内黏膜呈重度或中度非典型增生，5 mm以外黏膜呈轻度非典型增生或正常，从而认为声门型喉癌手术切缘距肿瘤边界5 mm以外较适宜。

　　喉是一个结构精细和功能复杂的小器官，切缘范围过宽则以牺牲病人喉功能为代价来减少局部复发率，手术切除范围不足则导致术后局部复发率增高，生存率下降。为了使更多的晚期喉癌病人既可得到较高的生存率，又可保留部分局部功能，手术安全切缘的确定是迫切需要解决的问题。由于喉癌的病期不同、累及的部位不同及病理分级不同，安全切缘的范围可存在较大的差异。目前尚无一个准确的、有实际临床意义的手术切除范围。如何获得阴性切缘，又不过多地伤及喉正常黏膜组织，尽可能多保留正常喉组织对重建喉功能有十分重要的意义。正确地选择手术方法并在术中快速确定一个安全的切缘对成功治疗喉癌都是至关重要的因素。本研究对60例喉癌病人在术中快速冷冻切片病理检查结果的指导下施行了喉部分切除和喉功能重建手术。本文结果显示，距肿瘤边界3 mm处完整切除肿瘤仍有肿瘤残留或浸润的风险，这些癌旁组织可能是喉癌术后复发的主要根源。所以喉癌手术切除范围至少应包括距肿瘤边界5 mm以内的癌旁组织，即以切缘距肿瘤边界5 mm作为安全切缘的参考标准是较为适宜的。通过对该结果的分析，我们认为术中快速冷冻切片病理检查可为喉癌手术切除中获得阴性切缘提供一种快捷、便利、可靠的诊断方法和精准的手术切除范围。实践证明，快速冷冻病理切片检查可有效提高手术切除安全性，避免了仅靠术者肉眼观察确定安全边界的盲目性和不确定性。

　　本文结果显示，喉癌术中多点切取切缘组织快速冷冻切片病理检查，以此指导实施喉部分切除术，可在切除肿瘤的基础上最大限度地保留和重建病人喉功能。术中正确取材方法和制作优质冷冻切片也是保证结果准确可靠的重要条件。用切缘组织快速冷冻病理切片检查确定手术切除范围和安全边界，可获得较高的局部控制率。进一步提高病人的生存率，改善病人的生存质量。本研究结果显示，距肿瘤边界3 mm处切除肿瘤仍有肿瘤浸润或癌组织残留的危险性，这些癌旁组织可能是喉癌术后复发主要根源。所以，喉癌手术切除范围应包括距肿瘤边界5 mm以内癌旁组织，即以切缘距肿瘤边界5 mm作为安全切缘的参考标准是较为适宜的。

【参考文献】
  　　[1]王全桂,赵伟. 声门型喉癌术后复发与转移的初步分析[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2003,17(9):529531.

　　[2]李为民,郭睿,郭志祥. 喉癌手术切缘的组织病理学研究[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志, 1998,12(11):496499.

　　[3]游龙贵,孙炜,孙彦,等. 喉癌手术切缘Bcl2,Bax及Bak蛋白的表达[J]. 青岛大学医学院学报, 2005,41(1):4042.

　　[4]王斌全,夏立军,石秋英. 晚期喉癌边缘DNA含量和增殖细胞核抗原表达[J]. 中华耳鼻咽喉杂志, 1998,33(6)：261.

　　[5]刘斐斐,李薇,尚伟,等. 喉鳞癌组织MMP2和uPA表达与肿瘤侵袭转移关系[J]. 青岛大学医学院学报, 2008,44(3):238240

                              文章来自：首席医学网