病历摘要与诊疗经过

     患者, 女, 58岁。因“咳嗽、咳痰3个月,低热1周”入院。外院CT检查显示两下肺多发小结节灶,左下肺后基底段片状实变影,纵隔淋巴结肿大(图1、3)。经阿奇霉素、左氧氟沙星、林可霉素等抗炎后患者症状无好转。患者多年前有股骨结核和结核性胸膜炎病史。入院查体:体温37.6℃,余正常。

     常规检查不能明确诊断

     入院后查血常规中性粒细胞百分数略高,血沉稍快、C反应蛋白略高,尿常规红细胞(2+),结核菌素纯蛋白衍生物皮试(PPD) 5U(+),PPD 1U(-);抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、血清血管紧张素转换酶、β-D-葡聚糖检测(G)试验、血清半乳甘露聚糖检测(GM)试验、风湿全套、肿瘤标志物均(-),痰病原学检查、痰病理细胞(-)。

     两次纤支镜肺活检(TBLB)病理提示炎性病变

     入院后行纤支镜检查,见支气管黏膜肿胀,散在粟粒样结节(图5),以主支气管、下叶支气管为甚 。黏膜活检病理示上皮增生,黏膜下见大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞浸润;支气管刷检及咳出物未找见癌细胞及抗酸杆菌。因诊断不明,一周后再次纤支镜检查。管腔病灶大体同前,右中叶肺泡灌洗液检查示细胞总数5.8×106/ml,吞噬细胞75%,淋巴细胞14%,嗜中性粒细胞6%,嗜酸性粒细胞5%,灌洗液ACE 9U/L, TBLB病理考虑为炎症病变。

     正电子发射体层摄影(PET)显示多处放射浓聚

     为排除恶性肿瘤,行PET/CT检查,结果示两肺多发近胸膜结节影、条状软组织影,伴纵隔淋巴结增大;氟脱氧葡萄糖(FDG)代谢异常增高,延迟显像SUV最大值变化不一,考虑炎症改变可能性大;鼻腔前方、口腔内、双侧颈部淋巴结、喉部及左右支气管FDG 弥漫轻度摄取,考虑炎症可能性大。

     胸腔镜下手术终见分晓

     在各种无创及微创检查不能明确诊断的情况下,患者转入胸外科行胸腔镜下左下肺结节切除术。术后病理显示:(左肺)片状纤维化病变,多量肉芽肿,中央有坏死,周围为上皮样细胞、多核巨细胞,部分区域中性粒细胞浸润(图6)。病灶区小血管壁增厚、管腔狭窄,慢性炎细胞浸润。酶标CD68(+),六胺银(-),PAS(-),抗酸(-)。经病理专家会诊后诊断为坏死性结节样肉芽肿病(NSG)。

     激素治疗有效

     诊断明确后予患者泼尼松20 mg bid,治疗3~4天后患者体温正常,咳嗽明显缓解,两周后复查CT,肺部小结节病灶几乎完全消失,纵隔淋巴结显著缩小(图2、4)。

    讨论

     1973年利博维(Liebow)首先将坏死性结节样肉芽肿病定义为一种独立的血管炎性肉芽肿病。该病发病率低,少有报告。截至2002年,国外报告的该病仅120余例。目前对于NSG的发病机制尚不清楚,部分学者认为可能与免疫机制有关。

     临床表现

     NSG多见于成年人,发病年龄多在40~60岁,儿童罕见,女性发病率高于男性。患者临床表现轻微且多无特异性,以咳嗽、胸痛、发热和全身不适多见。15%~25%的患者可无任何症状。本病肺外累及少见,可有眼、脑、周围神经、骨骼肌、消化道累及,偶有皮损、视觉损伤等。影像学表现缺乏特异性,可表现为浸润影,大片的实变、空洞,肺内单发或多发的结节影,纵隔淋巴结肿大,胸膜增厚,胸腔积液等,以双肺多发的结节影为多见。

     诊断

     NSG的诊断主要依靠病理检查。其病理特征为:非干酪样坏死性肉芽肿形成和坏死性血管炎。NSG肉芽肿由上皮细胞、淋巴细胞、多核巨细胞等构成,中央可见凝固性坏死。坏死性肉芽肿可直接侵入肺小血管壁,导致血管壁增厚、管腔狭窄或闭塞,形成以血管为中心的梗死样坏死是NSG的典型特征。PAS染色、抗酸染色阴性,可排除特殊病原体感染引起的肉芽肿性病变。本病例就是通过病理所见同时具有肉芽肿形成和坏死性血管炎这两大特征而确诊的。

     鉴别诊断

     1. 韦格纳肉芽肿 NSG和韦格纳肉芽肿难以区别,病理都以肉芽肿形成和坏死为主要表现,区别在于后者坏死较严重,影像学上多见空洞,病变呈恶性过程,多伴有上呼吸道和肾脏的累及,症状多较严重,预后较差。此外ANCA检查在韦格纳肉芽肿病中阳性率很高,尤其胞浆型(C)-ANCA,在韦格纳肉芽肿进展期患者,可有95%呈阳性。本病例ANCA检查阴性、临床呈良性过程等均不支持韦格纳肉芽肿诊断。

     2. 结节病 NSG和典型结节病的关系至今仍不清楚,两者具有相似的临床表现、病理特点和预后,到底是一种疾病的两个亚型还是两种独立的疾病?目前尚存在争议。结节病典型的影像学表现为对称的纵隔淋巴结肿大,及沿气道分布的小结节影和纤维化,血和肺泡灌洗液中ACE升高,尿钙高,肺外表现较NSG多见。结节病的病理为类上皮细胞、多核巨噬细胞、淋巴细胞聚集形成肉芽肿,但无干酪样坏死是其特征。NSG凝固性坏死较结节病显著。

     3. 结核 典型的结核病肉芽肿为干酪样坏死性肉芽肿,抗酸染色可阳性,少见血管炎性改变。典型的影像学改变为两上肺和锁骨上下区浸润影、纤维组织增生、空洞样改变。

     4. 支气管中心性肉芽肿 肉芽肿病变围绕支气管和细支气管,导致后者的破坏,但无血管损害。影像学上病变处以实变为主要表现,而非结节样改变。

     5. 淋巴瘤样肉芽肿病 淋巴瘤的瘤前期病变,主要表现为淋巴细胞的不典型增生,可见少量肉芽肿性改变,浸润细胞以淋巴细胞、浆细胞为主。对激素治疗反应差,化疗有较好疗效。

     治疗及预后

     该病预后较好,部分无症状患者未给予治疗,在随访过程中未发现病灶进展。对于症状严重或病灶进展的患者可予糖皮质激素治疗,疗效较好。对于激素治疗过程中疾病进展或激素治疗后复发者,或在激素治疗过程中出现不能耐受的不良反应者,可加用免疫抑制剂治疗,如环磷酰胺、苯丁酸氮芥等,但目前相关报告较少。

     在予激素治疗前,必须排除感染性肉芽肿可能,如结核、真菌等。本病例对激素治疗反应非常好。

    小结

     1. 对肺内多发结节影、病理检查肉芽肿伴坏死的病例,需考虑坏死性结节病样肉芽肿病的可能。

     2. 肉芽肿在PET检查时会出现假阳性,对于常规检查不能明确诊断者,需及时考虑行有创检查,以寻求病理学依据。

     3. 坏死性结节病样肉芽肿病是一种少见的疾病,其诊断有赖于病理检查结果,该病对糖皮质激素治疗反应好,预后佳。
                                                                                                     

    图1 治疗前双肺多发性小结节影
    图2 治疗后双肺阴影显著吸收
    图3 治疗前纵隔淋巴结肿大
    图4 治疗后纵隔淋巴结明显缩小
    图5 纤支镜所见支气管黏膜显著肿胀、散在粟粒样结节
    图6 HE染色 非干酪样坏死性肉芽肿结节,中心为凝固性坏死,周围见多核巨细胞、类上皮细胞浸润

                                  文章来自：复旦大学附属中山医院呼吸科