病史简介

    患者男性，64岁，因“发现肝脾大6年，腹胀、下肢水肿1年，皮疹9个月”入院。患者6年前体检发现肝脾大，无症状。1年前出现腹胀、腹围增加，双下肢水肿，无发热、纳差、乏力、黄疸、呼吸困难及尿量改变，外院超声示肝脾大、腹水，予利尿剂后好转。9个月前全身出现红色皮疹，伴明显瘙痒。

    患者自起病以来一般情况可，体力及体重无明显下降。

    诊疗分析

    腹水原因指向门脉高压

    老年男性，以无症状性肝脾大隐匿起病，5年后出现腹水。腹水的常见病因为肝硬化、结核性腹膜炎和恶性肿瘤，通常需计算血清腹水白蛋白梯度（SAAG），SAAG超过11 g/L提示门脉高压依赖性腹水（肝硬化、布加综合征、缩窄性心包炎），否则考虑其他病因（炎症、肿瘤等）。

    本例病程较长，进展缓慢，患者一般情况尚可，无低热、乏力、盗汗、体重下降等消耗症状，临床表现不支持结核和恶性肿瘤。瘙痒性皮疹原因不明，可能与原发病有关，或者为药物或其他过敏因素引发。肝病合并瘙痒还需考虑原发性胆汁性肝硬化，但该病女性多见，且有明显黄疸，与本例不符。

    既往史：曾因关节疼痛服用三七等中药1年；吸烟50年，10支/天；少量饮酒。患者否认慢性肝病及肝炎接触史。

    三七可引起肝小静脉闭塞病（VOD），表现为肝大、黄疸和顽固性腹水。但本例出现腹水前已有肝脾大5年，黄疸不明显，腹水对利尿剂反应尚好， 因此VOD可能性小。患者长期大量吸烟，需考虑慢性阻塞性肺疾病（COPD），COPD引起肺心病时可因右心衰竭造成肝淤血，从而出现腹水。但肺心病患者多有明显呼吸困难和活动耐量下降，心力衰竭和呼吸衰竭表现突出，与本例不符。患者否认酗酒和慢性肝病史，不支持肝硬化诊断，但尚不能排除。

    查血氧饱和度（SpO2）为 92%（呼吸空气）。体温36.1℃，心率76 次/分，呼吸14 次/分，血压125/70 mmHg。神志清楚。肤色较深，全身散在陈旧性红色丘疹，有抓痕。无肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（－）。桶状胸，双肺未闻及干湿[口][罗]音。心音弱。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，肝肋下8 cm，脾肋下7 cm，质地中等，无压痛。移动性浊音（＋）。无扑翼样震颤，神经系统检查（－）。

    查体未见黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肝性脑病等表现，且肝脏明显增大，不支持肝硬化。桶状胸明显，提示肺气肿，但未见颈静脉怒张等右心衰竭表现。应进一步完善常规检查，重点评估肝功能。

    血常规：白细胞（WBC） 17.51×109/L，中性粒细胞（N） 87.1%，血红蛋白（Hb） 172 g/L，血小板（Plt）325×109/L。血生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT） 29 U/L，总胆红素（TBil）17.7 μmol/L，γ谷氨酰转移酶（GGT）113 U/L，碱性磷酸酶（ALP） 125 U/L，白蛋白（Alb） 35 g/L，肌酐（Cr）70 μmol/L，尿素氮（BUN）6.86 mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.7 s，活化部分凝血活酶时间（APTT） 39.3 s，1∶1正浆纠正实验可纠正。乙肝五项及丙肝抗体阴性，抗核抗体（ANA）、抗心磷脂抗体（ACL）、狼疮抗凝物（LA）均阴性。

    腹部超声：肝脾大，实质回声尚均匀，见少量腹水，门静脉内径17 mm。肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。

    本例各抗体检查阴性，暂不考虑病毒性肝炎及自身免疫性肝炎。Alb为正常低限，GGT、ALP轻度升高，凝血时间轻度延长，提示存在肝功能受损。但肝脏明显增大，血三系细胞升高，而肝硬化常为肝脏缩小、血一系或二系细胞降低，故该例的临床表现不能以肝硬化解释。腹水量少可能与利尿治疗有关，由于无法获取腹水标本，所以不能以SAAG判断腹水性质。

    超声检查发现门静脉明显增宽，提示门脉高压，故主要从门脉高压入手进行分析。门脉高压可分为肝性（肝硬化、酒精性肝病、VOD等）、肝前性（门静脉血栓或瘤栓、局灶性门脉高压等）及肝后性（布加综合征、缩窄性心包炎等），应行腹部CT、超声心动图等检查。

    追溯门静脉血栓原因，发现真性红细胞增多症

    复查血常规：WBC 15.1×109/L，N 88.3%，Hb 178 g/L，Plt 350×109/L。动脉血气分析（呼吸空气）：pH 7.37，动脉血氧分压（PaO2） 66 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）47 mmHg，HCO3- 25.4 mmol/L。

    腹部CT：肝脾明显增大，门静脉增宽，其内有血栓形成（图1、图2）。胃镜：中重度食管静脉曲张，门脉高压性胃病。超声心动图：左心房轻度增大，老年性主动脉瓣退行性变，左心室松弛功能减低。下腔静脉超声未见异常。

    经多项检查，门脉高压诊断明确。门脉高压患者的门静脉血流速度下降，长期血流淤滞可导致血栓形成，据报告血栓发生率约为10%。那么本例的门静脉血栓是门脉高压的结果还是原因？分析该例患者轻度肝损害与严重门脉高压不平行，故肝性门脉高压可能性小；下腔静脉及心脏超声未见明显异常，考虑门脉高压以肝前性（血栓性）可能性大。

    需进一步明确门静脉血栓有无继发因素。复查血常规为三系升高，其中Hb升高值得关注。本例有长期大量吸烟史、桶状胸及阻塞性通气功能障碍，故COPD诊断明确。COPD患者长期低氧可导致继发性红细胞增多症。但本例动脉血气分析示血氧不低，且继发性红细胞增多症一般不会出现WBC和Plt升高，故以COPD解释血象变化较勉强，应考虑骨髓增殖性疾病。

    真性红细胞增多症（PV）为一骨髓增殖性疾病，易出现腹腔血栓，亦有肝脾大和瘙痒性皮疹。应尽快行骨穿及JAK2基因检测，以排除继发性红细胞增多症。

    骨髓涂片：增生活跃，粒红比1.17∶1，粒系各阶段比例及形态大致正常；红系各阶段比例增大，形态大致正常，红细胞间隙变小，排列密集；淋巴细胞比例减小，形态正常；巨核细胞及血小板不少；未见异常细胞及寄生虫。骨髓Janus激酶2(JAK2)的V617F突变(JAK2 V617F突变)阳性。

    JAK2基因突变是一种获得性点突变，即JAK2基因第617号位点的缬氨酸被苯丙氨酸替代。95%以上的PV存在JAK2 V617F突变，其诊断特异性亦在90%以上，目前JAK2基因突变检测已经成为PV的重要诊断依据。本例骨髓形态学符合红细胞增多症，结合JAK2基因突变阳性，故PV诊断明确。

    PV的临床表现多样：血细胞过多、血液黏滞可导致头晕、耳鸣、记忆力减退等神经系统非特异性症状；43%的PV患者出现瘙痒性皮疹，与血小板在局部聚集及表皮肥大细胞释放组胺有关；血栓形成是PV最常见且严重的并发症，可累及全身各处血管，出现相应症状。回顾本例患者出现的肝脾肿大、腹水、瘙痒性皮疹及肤色改变，均可用PV解释。

    诊断明确后予抗凝药物、干扰素α和抗组胺药物治疗，患者症状缓解。

    经验和教训

    PV并非常见病，尽管本例患者存在三系升高，尤其是血红蛋白增多，但在患者入院时仍没首先考虑到本病，究其原因有以下几点：① 本例的血红蛋白多为170 g/L左右，未达到传统的PV诊断标准（男性Hb>180 g/L），可能与脾大后出现一定程度脾功能亢进有关；② 存在继发性红细胞增多因素，本例有COPD，医师易将血红蛋白增多归为COPD，从而忽视PV的存在；③ 患者的主要症状集中在腹部，特别是门脉高压比较突出，使临床思维易局限在消化系统，而忽视系统性疾病。

    点评

    本例的诊治过程提示，临床医师应注意任何异常的临床线索（具体到本例是Hb升高），拓宽鉴别诊断思路，以提高诊治水平。（朱峰）

                     文章来自：北京协和医院普通内科