【摘要】  目的 总结大于70岁的老年重症心脏瓣膜病施行瓣膜手术过程中体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)的管理经验。方法 从2004年09月至2008年12月，共对71例老年重症心脏瓣膜病患者(70～81岁)施行瓣膜置换或成形手术，术前进行全面评估和充分准备，术中采用浅-中低温、中-高流量CPB，维持平均动脉压(MAP)60～90 mmHg，血红细胞比容(Hct)0.25～0.30。结果 主动脉瓣或二尖瓣单瓣置换38例，双瓣置换16例，二尖瓣或主动脉瓣成形17例。其中11例同时行冠状动脉旁路移植术(CABG)术，3例行升主动脉人工血管置换术，3例行带瓣管道升主动脉置换术。无手术死亡，术后早期死亡5例，其中4例死于多脏器功能衰竭，余1例死于恶性心律失常。结论 在合理的CPB管理下，对老年重症瓣膜病患者患者进行心内直视手术是积极安全有效的。

        【关键词】  老年;重症瓣膜病;体外循环

　Cardiopulmonary Bypass Management ofValve Surgery in the senior Patients

　　YAO Hao，LIU Chang，ZHANG Jie

　　(Department of Cardiac and Thoracic Surgery,Nanjing Drumtower Hospital,

　　Jiangsu Nanjing 210000，China)

　　Abstract: OBJECTIVE This clinical study summerized cardiopulmonary bypass (CPB) management of valve surgery in the senior cases. METHODS From September 2004 to December 2008, 71 cases of senior patients with severe valvular heart disease received valve replacement or repair . During cardiopulmonary bypass, mild to moderate hypothermia and middle to high flow rate was used to keep perfusion pressure at 60-90 mmHg, and keep the hematocrit (Hct) at 0.25-0.30. RESULTS 38 patients underwent isolated aortic or mitral valve replacement. 16 patients underwent aortic and mitral valve replacement. 17 patients underwent isolated aortic or mitral valve repair. The concomitant operations included 11 CABG, 3 ascending aorta replacement and 3 Bentall procedure. There was no death related to operations. 5 patients died early after surgry, 4 died of multiple organ failure and 1 died of arrhythmia. CONCLUSION With effective CPB management, valve surgery in senior is safe.

　　Key words： Senium;Valve sugery ;Cardiopulmonary bypass

　　随着国人人均寿命的延长以及对生活质量要求的提高，老年瓣膜病的治疗在心血管疾病中所占的地位日益显著。此类患者由于年龄大，病程长，心功能差，合并症多，手术时间长，术后并发症多，对体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)管理有相当高的要求。我科在2004年09月至2008年12月共为71例老年(70～81岁)瓣膜病患者实施了心内直视手术，现将CPB管理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组共有患者71例，其中男性49例，女性22例;年龄70～81(平均73.4)岁;体重45～76.5(平均57.7)kg;体表面积1.45～2.04 (平均1.66) m2。本组患者中风湿性瓣膜病50例，瓣膜退行性病变21例。患者合并症及心功能分级等具体情况见表1。以上患者均施行瓣膜手术，主动脉瓣或二尖瓣单瓣置换38例，双瓣置换16例，二尖瓣或主动脉瓣成形17例。其中11例同时行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)，表1 患者合并症及心功能分级注：SBE：感染性心内膜炎;CAD：冠心病

　　3例行升主动脉人工血管置换，3例行带瓣管道升主动脉置换术。

　　1.2 CPB方法 使用的人工心肺机为Jostra-20或Sarns-7000型，膜式氧合器(Cobe,美国)，CPB管道和插管均为国产一次性物品。采用预充液为乳酸林格液、血定安，另外加浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白、甘露醇、甲泼尼龙，常规使用磷酸肌酸钠、乌司他丁等。

　　本组CPB采用浅-中低温(鼻咽温度降至28℃～32℃)、中-高流量[2.2～2.8 ml/(m2·min)]，维持MAP在60～90 mmHg，Hct 0.25～0.30，混合静脉氧饱和度(SvO2)70%以上。心脏停搏液为1∶4冷晶血停搏液间断灌注，灌注方式为经升主动脉根部灌注、经冠状动脉口直接灌注、经冠状静脉窦逆行灌注，部分同时行CABG的患者使用了桥灌。

　　2 结 果

　　CPB时间为64～212 min，升主动脉阻断时间为39～176 min，61例患者在开放升主动脉后心脏能自动复跳，自动复跳率85.9%，其余患者经电击除颤后复跳，所有患者均常规植入起搏导线。69例患者顺利脱离CPB，余3例患者因左心功能差停机困难，后在使用主动脉球囊反搏辅助下脱离CPB。患者无手术死亡，术后早期死亡5例，其中4例死于多脏器功能衰竭，余1例死于恶性心律失常。

　　3 讨 论

　　老年瓣膜病患者大多病程长、体质弱，且合并不同程度的高血压、糖尿病和肝、肾、肺、脑功能不全，手术风险相对较大。因此，术前对患者进行全面的评估及调整，术中采用良好的设备耗材、精细的CPB操作以及进行良好的脏器保护十分重要，直接关系到手术以及术后恢复顺利与否。

　　3.1 心肌保护 高龄患者心功能差，心肌顺应性及血管弹性下降，特别是合并主动脉瓣关闭不全、冠状动脉阻塞性病变和高血压的患者，在CPB前并行阶段容易低血压从而发生室颤。因此，CPB开始时要及时放置左心引流管，做好左心减压，防止左心室过度膨胀，在充分引流的基础上逐步适当提高动脉灌注流量。CPB开始前将预充液加热至37℃以及CPB开始后均匀缓慢的降温，可有效降低对心脏的刺激，减少上诉情况的发生率。对于左心功能严重减退的患者，特别是左室射血分数低于40%的患者，术前应该积极做好辅助装置的准备，目前首选主动脉内球囊反搏(intra-aortic ballon counter-pulsation,IABP)，有助于围手术期心肌保护和帮助术后脱离CPB。术中升主动脉阻断后，选择4∶1含血停搏液(停搏液内加入磷酸肌酸钠，浓度为10 mmol/L),采用温血停搏液诱导心肌停搏，然后使用冷血停搏液灌注，灌注时适当加大灌注压力，使远端心肌冠脉床得到充分灌注。缩短停搏液灌注的间隔时间至每20 min一次，以及多种灌注方式的结合使用可以使心肌细胞得到更好的保护。

　　3.2 脑保护 心脏外科术后神经功能障碍主要有两大因素共同作用所致，一是由术中低灌注，二是栓塞。老年患者术前合并脑血管病变较多，脑的自动调节功能差，而且很多患者合并颈动脉狭窄，术中更容易导致低灌注[1]。本组患者术中采用了高流量灌注[2.2～2.8 ml/(m2·min)],维持MAP在60～90 mmHg。合并颈动脉狭窄的患者，采用颈动脉或耳颞动脉穿刺的方法，于术中直接检测颈动脉或耳颞动脉的血压，维持在50 mmHg以上。同时，将CPB中的Hct维持在0.25～0.30，氧分压维持在200 mmHg左右，使大脑获得足够供氧的同时避免更多氧自由基的产生。高血糖也是造成神经系统损害的主要因素[2]，术中控制血糖不高于11.1 mmol/L可有效避免脑水肿的发生。

　　3.3 肾脏保护 肾功能不全是体外循环术后常见并发症之一，文献报导其发生率为2%～13.5%,死亡率高达10%～45%[3]。心功能不全，CPB时间长，围术期低血压，大量应用升压药和血制品以及术前高血压，糖尿病等因素是术后引发肾功能不全乃至肾衰的主要相关因素。CPB对肾功能的影响往往是综合性的,常见诱因有CPB中血液成分破坏等导致的微栓;低温平流灌注导致肾血流灌注低于术前状态;血液稀释胶体渗透压下降以及缺氧等因素导致组织水肿;心排量的改变和大量血管活性药物的应用导致肾血流动力学改变，大量输血后出现溶血反应,血红蛋白微栓或免疫复合物沉积等[4]。肾功能异常在老年患者更为常见,CPB中充足的组织灌注,理想而平稳的灌注压力是最重要的。维持MAP在60～90 mmHg，保持尿量大于1 ml/(kg·min)，适当的使用甘露醇和速尿;在液体超负荷、高钾血症、代谢性酸中毒的情况下，加用超滤器，维持机体内环境稳定，是预防术后肾功能不全的重要措施。

　　3.4 肺脏保护 老年患者肺弹性减退，气道阻力增加，通气和换气功能减退，机体对缺氧、酸碱失衡的耐受和适应能力明显下降，术前多有呼吸功能异常。CPB中破坏的血细胞碎屑、微细集合物或其分解后的蛋白产物凝集成颗粒，易阻塞肺微循环，造成肺损害[5]，故必须使用动脉微栓过滤器。CPB期间，血液稀释，血浆蛋白浓度降低，加之长时间CPB加重血浆蛋白变质和变性，血浆胶体渗透压明显降低。肺小动、静脉因受缺血和释放入血的血管活性物质的作用而过度收缩，毛细血管受损，通透性增加，造成肺间质水肿加重。本组患者采用白蛋白和/或血浆预充，维持晶胶比为0.5～0.6∶1，积极利尿和超滤，术后大部分患者未出现明显的肺部并发症。CPB中间断膨肺，使气道压力保持在5～10 cmH2O，可有效防止或减少肺不张的发生[6]。另外，我们有自己独创而有效的肺保护方式，即在肺动脉血流阻断后，常规将乌司他丁与氧合机器血混合配成低温肺保护液，在CPB期间经肺动脉持续低流量灌注，通过左心吸引保持无血的视野。临床结果显示此项操作能够很好的保护肺功能，其机制可能有以下几点[7]：①通过机械作用直接将激活的中性粒细胞从肺血管内冲走，减少了中性粒细胞在肺内的粘附和激活;②有效减低肺内温度，减少肺组织内激活凝血时间(ATP)的消耗，明显改善缺血期间肺脏的代谢，而且抑制肺内炎性介质的释放;③乌司他丁可抑制多种炎性介质的释放，抑制炎性反应，减轻肺损伤;④氧合血直接为肺组织供氧，减轻CPB期间肺缺血及缺血-再灌注损伤。

　　3.5 血液保护 在高龄患者CPB中，由于灌注流量相对较高，红细胞的变形能力下降，脆性增大，故极易造成血液破坏。老年人红细胞携氧能力下降，血液不易过度稀释。本组患者均采用中度血液稀释，维持术中Hct 0.25～0.30。对于心脏大、CPB前Hct较高者可在CPB前经静脉放血 10～15 ml/kg， 复温后再输入以减少血细胞的破坏。对于术前及CPB中血红蛋白较低者， 加入悬浮红细胞并利尿、超滤以提高Hct和保证组织有足够的氧交换。为减少对血液的破坏，生物相容性好的膜式氧合器和管道作为首选[8]。另外，人工心肺机泵头松紧度要调节适度，动脉插管口径不得过细，左右心切勿过度吸引，以减低剪切力和负压损害。

　　综上所述，尽管老年心血管病患者常并存多种疾病，手术风险较高，但通过周密科学的CPB管理可为心脏手术成功奠定良好的基础。

【参考文献】
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　　[7] 陈保俊，邵峻，王东进,等.低温含氧血和乌司他丁混合灌注对心脏瓣膜置换术患者的肺保护作用 [J].山东医药,2007,47(13):213.

　　[8] 龙村，刘晋平，冯正义.体外循环学 [M].北京：人民军医出版社，2004.152.