【关键词】  妊娠;重症肺炎;中西医结合疗法

　　重症肺炎发病凶险,常因病情迅速恶化导致急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭而死亡,病死率高;而妊娠期重症肺炎因其特殊性,更应引起临床的高度重视。本医院重症医学科采用中西医结合疗法救治妊娠期合并重症肺炎收到较好疗效,现结合典型病例介绍如下。

　　1 典型病例

　　患者,女性,24岁,主因发热、咳嗽、咳痰7 d,加重伴呼吸困难1 d,于2011年1月13日23:15入本院ICU。患者孕5+月,第一胎,无腹痛及阴道出血。入院前7 d受凉后出现发热,最高体温39.0 ℃,伴咳嗽,咳黄黏痰,不易咳出,自觉胸闷,无平卧困难。1 d前患者出现呼吸困难,活动后明显,咳嗽气促,痰声漉漉,痰中带血,病情逐渐加重。查体：体温39.2 ℃,心率128次/min,呼吸43次/min,血氧饱和度68%,神志昏蒙,喘息貌,唇甲色紫;双肺呼吸音粗糙,可闻及大量湿啰音;腹隆起,双下肢水肿;舌红绛,苔黄而干,脉细数。实验室检查：白细胞14.49×109/L,中性细胞及淋巴细胞不分类,白蛋白25.3 g/L,血红蛋白(Hb)88 g/L,乳酸脱氢酶750.6 U/L,肌酸激酶同工酶2.5 U/L,肌酸肌酶210.7 U/L,丙氨酸氨基转移酶77.0 U/L,天冬氨酸氨基转移酶106.0 U/L,C反应蛋白(CRP)105.8 mg/L。血气分析：吸氧浓度100%条件下动脉血酸碱度为7.4,动脉血氧分压(PaO2)137.0 mm Hg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)30.0 mm Hg,实际碳酸氢根离子浓度为16.9 mmol/L。胸部影像：为多个肺叶广泛渗出性改变和肺实变的改变。诊断：①重症肺炎,呼吸衰竭。②宫内孕5+月。中医辨证为气营两燔。

　　西医治疗：给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸,排痰机排痰加强呼吸道管理;鼻饲奥司他韦抗病毒,头孢吡肟及夫西地酸抗感染治疗,同时做痰培养及药敏,据结果及病情变化调用抗生素;应用激素抑制免疫反应;应用利尿剂脱水、减轻肺部渗出,改善氧合;应用沐舒坦促进肺功能恢复;静脉泵入乌司他丁抑制炎症反应;补充白蛋白等营养支持治疗。

　　中医治疗：清营汤加减以清气凉营、化痰开窍。处方：水牛角30 g,生地黄15 g,丹参6 g,竹叶3 g,黄连5 g,金银花9 g,连翘9 g,麦冬9 g,玄参9 g,法半夏10 g,茯苓l0 g。每日1剂,水煎,鼻饲温服,2次/d。治疗3 d后,患者意识清楚,查体合作,体温呈下降趋势,无呼吸困难,痰色淡黄,质稀,量多,肺部听诊双肺仍可闻及大量湿啰音,舌脉无变化。实验室检查：白细胞22.80×109/L,中性细胞百分比91.2%,Hb 66 g/L;白蛋白27.8 g/L,肝肾功能指标正常。予激素减量,据痰培养结果停用奥司他韦,改用头孢哌酮舒巴坦,余治疗不变。中药水牛角用量减半,在原方基础上加用当归、白芍养血补血;加量生地黄至18 g、麦冬12 g、玄参12 g。入院7 d,患者体温正常,痰色黄、质黏稠、量中等,肺部听诊双肺呼吸音粗,可闻及大量痰鸣音,肢冷怕凉,舌红,苔黄腻,脉细数。实验室检查：白细胞16.91×109/L,中性细胞百分92.1%,Hb 68 g/L,白蛋白39.1 g/L血清铁蛋白209.1 ng/mL,血清叶酸7.2 ng/mL,血清维生素B12 609.6 pg/mL。胸部影像：双肺感染较前吸收好转,但双肺中下仍可见肺实变影像。停用激素,继续抗感染治疗。中药在前方基础上减法半夏、茯苓,加用瓜蒌皮、浙贝母清化热痰,熟地黄滋阴补血。入院10 d,患者生命体征平稳,吸氧浓度30%条件下动脉血酸碱度为7.4, PaO2 100 mm Hg,PaCO2 29.0 mm Hg,实际碳酸氢根离子浓度为19.9 mmol/L。拔出气管插管改鼻导管吸氧,治疗无变化。入院17 d后患者行引产术,手术顺利。入院21 d,患者床上稍事活动无明显气促,生命体征平稳,血常规、生化、血气指标正常,胸部影像无斑片状高密度影,准予患者出院。

　　2 讨论

　　孕妇在妊娠期间由于适应妊娠生理的需要,内分泌调节处于一种应激状态,全身免疫系统都处于较高度抑制状态,这种免疫高度抑制状态下,易患疾病。另外,妊娠期间整个机体出现“血感不足,气易偏盛”的特点，“脏腑本弱,因妊重虚”是妊娠与妊娠病相互关系的主要内容[1]。《灵枢?五音五味》曰：“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”故妊娠病发病机理可概括为,由于阴血下注以养胎,出现阴血聚于下,阳气浮于上,复因胎儿逐渐长大,气机升降受阻,气血运行不畅。妊娠合并重症肺炎则在其基础上外感风寒,病情进展迅速,直中脏腑,出现呼吸困难,痰声漉漉,伴咯血,痰中带血,低氧血症,甚或出现意识障碍。

　　在治疗中我们体会到：疾病的发生及其病势轻重,不单纯决定于病原体的质(毒力)和量(数目),更主要是机体的反应性。基于妊娠的特殊生理,不能把细菌(或病毒)看作是肺炎的唯一致病因素,而要考虑机体内外环境的变化,即中医学所谓“邪之所凑,其气必虚”;在治疗中决不能单纯依靠抗生素对病原体的杀灭或抑制,必须调动机体自身的防御机制,增强抗病能力,这样才能取得满意疗效。西医治疗中如纠正酸中毒与电解质平衡,补充血容量,特别是冻干血浆、人血清白蛋白、胸腺肽等高级生物制品的营养作用,对于增强人体体质起到了一定的作用。但我们认为这些方法都是有限的。中医学强调“整体观念”,治疗疾病讲究“祛邪”与“扶正”并举。人体的免疫功能属中医学“正气”范畴,它既包括机体的防御功能,也包括特异性免疫应答。一旦邪气入侵,邪正交争,中药一方面提高机体的反应性,另一方面具有祛邪作用,使邪去正复,机体处于“阴平阳秘”的状态。所用方剂清营汤对机体免疫系统的功能有一定的调节作用。傅氏等[2]采用免疫比浊法观察加减清营汤对大鼠体液免疫的影响,显示该方能够明显提高大鼠的补体C4以及补体C3的含量,降低IgG和IgA的含量。另外,中药抗感染的作用与单一的西药抗感染的作用不同,在抗感染同时可增加机体的免疫功能,且具有多方面的综合作用。有报道显示,清营汤能抑制发热反应,抗炎作用强度与强的松相当,减少毛细血管渗透性,调节免疫特别是体液调节免疫力[3]。清营汤方中水牛角、生地黄、丹参、竹叶、黄连、金银花、连翘清热凉营以“祛邪”,玄参、麦冬养阴而“扶正”。在此基础上随症加减,既协同西药提高抗感染疗效,又因人而异从妊娠特殊生理角度提高机体免疫力,缩短了住院时间,且中药不良反应小,更适合孕妇这一人群。

【参考文献】
  　　[1] 郭峰,骆永珍.红细胞免疫学新探[M].南京：南京大学出版社,1993：34.

　　[2] 傅雷,吴颢昕,徐晋,等.加减清营汤对大鼠体液免疫及血液流变学的影响[J].南京中医药大学学报,2003,19(4)：220.

　　[3] 张保国,程铁锋,刘庆芳.清营汤药效及现代应用[J].中成药,2009, 31(11)：1741-1744.