近年来医院内获得性感染的患病率及病死率均明显升高，尤其在综合性ICU，因其收治患者病情危重、免疫功能低下及侵入性检查多等原因，此问题更加严重，且明显高于普通病房［1］，而获得性感染病原菌变迁及细菌耐药性变化也越来越突出。我院ICU是综合性的，收治的病种几乎涉及到临床各科。由于气管切开患者的感染率较非气管切开患者更高，且在ICU停留的时间相对较长，易于统计血或痰培养的结果，对抗生素的使用也有动态观察了解其疗效。因此，笔者从2005年2月～2006年8月止，对住在ICU的167例气管切开患者医院获得性感染情况作了比较详细的统计分析，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  从2005年2月～2006年8月期间收治的167例病危患者，不包括院前感染的患者。入院后均做了气管切开术，其中男113例，女54例，年龄3～82岁，住ICU时间均在10天以上，最长115天，平均住ICU时间为20.79天。呼吸机使用时间平均14.32天。死亡患者36例，占纳入统计患者的21.55%。所患原发疾病与年龄关系资料见表1。表1  疾病种类与年龄关系  (略)

    1.2  方法  患者入ICU后，常规给予心电监护，大部分患者均做了中心静脉压测定。这167例患者因病情需要均做了气管切开，如出现呼吸困难者或急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）则给予放置一次性带气囊气管导管，呼吸机支持呼吸，脱机后更换金属气管导管，为防拔管过度；不需呼吸机者则放置金属气管导管，其内套管每日消毒2次；一次性气囊导管一般10天更换1次，吸痰采用一次性吸痰管负压吸引，不定期吸痰，吸痰过程中用生理盐水沐舒坦溶液（100ml生理盐水内加沐舒坦15mg）3～5ml滴入气管套管内起稀释痰液作用，如有痰栓堵塞则及时更换。从气管切开第7天开始，分别做痰培养和血培养，间隔2～3天做1次痰培养和血培养。住院时间长者，可行多次痰或血培养。培养试剂由湖南天地人公司提供，采用半定量MIC法，按NCCLS2002年标准判定结果，用纸片扩散法测定培养菌株对抗生素的敏感性。静脉输液均采用深静脉（锁骨下静脉、颈静脉、股静脉）。深静脉置管穿刺针一般每周更换1次，并对每次深静脉穿刺针尖端做培养加药敏。对于胃肠道功能未恢复者，则给予TPN（全静脉营养）。每位患者均给予留置导尿，插鼻胃管，且胃管、导尿管均1周更换1次，入科后的患者根据所管病床医生的用药习惯，对其所管患者均常规给予抗生素预防感染，待痰培养或血培养结果出来后，根据药敏情况并结合经济情况调整抗生素。

    1.3 统计学处理  根据痰培养、血培养或导管培养情况，观察患者细菌或真菌感染菌株的分布及对抗生素敏感性和耐药性情况。将所有数据均输入Excel表格并作统计分析。

    2  结果

    2.1  患者感染情况  痰培养的阳性率随培养次数增加，感染率进一步增高，血培养阳性率有所上升，真菌感染率也随着住院时间的延长阳性率逐渐增高。具体资料见表2。表2  患者感染情况变化  （略）注：由于第三、四次培养时，有部分患者死亡或放弃治疗，故其培养人数减少

    2.2 医院感染菌种分布情况  在所有分离的病原微生物中,仍以革兰阴性杆菌（G–）为主,占59.35%，真菌占31.26%，革兰阳性球菌（G+）占9.39%。而在细菌菌株中G–占82.59%，G+占17.41%。革兰阴性菌中克雷伯菌属占59.45%（臭鼻克雷伯菌占55.37%、肺炎克雷伯菌占38.34%、产酸克雷伯菌占4.15%、土生克雷伯菌占2.14%），铜绿假单胞菌占16.61%，不动杆菌属占8.73%，阴沟肠杆菌占7.36%，大肠埃希菌占3.92%，嗜麦芽窄食单胞菌占3.93%。革兰阳性菌中葡萄球菌属占67.28%(头部葡萄球菌占36.56%、金黄色葡萄球菌占63.44%)，血液链球菌占31.25%，其他球菌占1.47%。真菌中近平滑念珠菌占46.71%，白念珠菌占37.68%，热带念珠菌占7.31%，其他占8.30%。

    2.3 培养菌株对常用抗生素的耐药率  革兰阴性菌属对美洛培南的耐药率为10.17%，哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为25.25%，磷霉素的耐药率为31.21%，左氧氟沙星的耐药率为44.22%，阿米卡星的耐药率为42.11%，头孢吡肟的耐药率为51.44%，其余头孢类抗生素的耐药率均在95%以上。革兰阳性菌属对万古霉素的耐药率为0，对美洛培南的耐药率为15.27%，苯唑青霉素的耐药率为92.19%。真菌对二性霉素B的耐药率为0，制霉菌素的耐药率为1.33%，酮康唑的耐药率为15.89%，氟康唑的耐药率为68.29%。

    2.4   感染与年龄分布情况  以痰培养阳性率作比较，3～14岁组与61～90岁组随着住院时间的延长，其痰培养的阳性率较其他组高。见表3。表3  痰培养的阳性率与年龄组的关系  （略）

3  讨论

    从本组资料看出，入住ICU的气管切开患者的院内感染率从痰培养的阳性率来看，其住院时间越长，感染率越高，特别是3～14岁组和61～90岁组，两组患者痰阳性率分别为41.17%和44.33%。明显高于入住ICU患者的感染率，国内报道为20.4%［2］。这与患者病情危重、年龄因素、住院时间长、气管切开、呼吸机支持及深静脉置管等诸多因素有关。因为在少年儿童正值生长发育时期，免疫系统不健全，抵抗力差；而在老年组患者由于年龄大，机体防御功能下降，同样较其他年龄组患者易感染。另外从气管切开患者易感染的原因分析，主要是患者气道被破坏后，天然屏障不存在，且患者大部分有神志障碍，不会主动排痰，同时可能在吸痰时将外界的病原微生物带入，呼吸机管道消毒不严，ICU内空气消毒不彻底，加上基础病严重，有时合并多衰等，上述原因使气管切开患者较非气管切开患者更易发生院内感染。本组资料显示，血培养的阳性率平均为11.72%，较痰培养的低，可能与抗生素抑制及痰被污染有关，而导管末端培养的阳性率较血培养高而比痰培养略低，分析可能是深静脉导管长时间输注液体，特别是TPN，病原微生物易于繁殖有关。另外，由于测量中心静脉压的需要，患者深静脉置管常常采用锁骨下或颈内静脉等部位，而对于气管切开患者，气道分泌物最易污染穿刺点。本组患者的真菌阳性率亦明显随着住院时间延长也明显增高，第四次阳性率为28.17%，与文献报道［3］相差较大，这可能与患者本身系病危状态，长时间使用较强抗生素，引起菌群失调及ICU内通风不良、消毒不彻底或与使用免疫抑制剂等都有关。

    细菌耐药性的产生、发展已成为预防和控制细菌感染性疾病的主要障碍，随着一些新型抗生素的诞生和不断进入临床治疗领域及抗生素的广泛应用，临床分离的病原菌耐药株越来越多［4］。本组患者培养出细菌菌株以革兰阴性菌为主，其中又以克雷伯菌（59.45%）和铜绿假单胞菌（16.6%）为主，对碳青酶烯类美洛培南的耐药率比较低，对第三代头孢菌素的耐药率在95%以上，这可能原因是由于细菌产生了AmpC酶和ESBLs［5］。但革兰阴性菌对哌拉西林/他唑巴坦（联邦他唑仙）的耐药率为25.25%，较头孢菌素要低，因此，笔者的经验用药是，在痰培养未出之前，对于院内获得性感染患者，常规使用联邦他唑仙，取得了较好的疗效。对于革兰阳性菌，万古霉素的耐药率为0,与文献报道稍有差别［6］，说明尚未发现万古霉素的耐药菌株。真菌对二性霉素B和制霉菌素几乎不耐药，其次为酮康唑。氟康唑的耐药率最高（68.29%）与文献报道抑菌率为93.65%～100%［7］有差别,分析可能系我院药敏剂不同或国产氟康唑原料纯度有关。但到底是何原因,有待进一步查明和观察。笔者的经验是在氟康唑无效的情况下，改用二性霉素B，但需注意肝肾功能变化。

    【参考文献】

    1  Spencer RC.Epidemiology.of infection in ICUs .Intensive Care Med，1994，20:2.

    2  徐润琳,外科重症监护病房的医院感染调查.中华医院感染杂志，1993，3:81-82.

    3  Du B,Zhang H, Chen D,et al.Invasive fungal infection in 3447autopsycases.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,1996,76:352-354.

    4  周惠平.医院感染的预防与控制中华检验医学杂志,2003，26:337-338.

    5  张永标,张扣兴,唐英春,等.13种抗生素对产AmpC酶或同时产ESBLs细菌的体外抗菌活性中国抗生素杂志,2003,28:541-544.

    6  李家泰.ALLan JW，杨敏,中国细菌耐药监测研究.中华医学杂志，2001，81：8-15.

    7  董婷,魏惠永,黄革等.60株酵母样真菌的药敏试验分析中国抗感染化疗杂志,2005,5:227-228.