施乾坤  穆心苇  牛永胜  张少华
南京医科大学附属南京第一医院ICU,  南京  21006<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

    在ICU通过漂浮导管可以及时掌握血流动力学的变化趋势，籍此对病情作出准确的判断并及时进行干预治疗，以提高对危重患者的抢救成功率。然而，因为与其创伤性相关的并发症以及高昂的材料费限制了该技术在临床的广泛应用^[1]。新一代胸腔阻抗法（thoracic electrical bioimpedance， TEB）血流动力学监测仪具有操作简便、实时测量、测量准确^[2]、可重复性^[3]好等优点，我科应用此法对6例危重患者进行了监测，现总结报告如下:

对象与方法

　　6例患者中男4例，女2例，年龄66～78岁，平均72±3.67岁，其中5例为非体外循环冠状动脉旁路移植术后患者，1例为急性左心衰患者。
　　5例心脏手术后患者，术中均已经右颈内静脉留置漂浮导管，术后入ICU后即将漂浮导管与美国Baxter公司连续心排量监测仪以及惠普多功能监护仪相连接，同时按标准方法将患者与胸腔阻抗法血流动力学监测仪（Cardiodynamics International Corporation，San Diego，CA BioZ System，version 1.52）相连接，对患者进行连续血流动力学监测。入ICU即刻起，在同一时点分别记录经有创方法测得的心排量（CO）、肺动脉楔嵌压（PCWP）和经无创法测得的心排量（CO）、胸腔液体容量（TFC），每5分钟记录一次，每个患者取40个时点，5例共200个时点。对急性左心衰患者，按相同方法将患者与胸腔阻抗法血流动力学监测仪相连接，记录治疗前及治疗12小时后的血流动力学指标，包括心率（HR）、血压（BP） 、每搏量（SV）、胸腔液体容量（TFC），加速度指数（ACI）; 经左锁骨下静脉监测中心静脉压（CVP），每10分钟记录一次所测值。
　　所有记录数据均采用均数±标准差表示。对5例心脏手术后患者的两组CI进行Pearson相关性分析，组间比较采用t检验；对两组PCWP与TFC亦进行Pearson相关性分析。对急性左心衰患者治疗前后血流动力学参数进行t检验分析。

结   果

　　1、CI（有创）=3.00±0.43 L•min^-1•m^-2，CI（无创）=2.96±0.50 L•min^-1•m^-2，r=0.893，p＜0.001，表明两组数据相关性好；t检验：p＞0.05，表明两组数据无显著性差异。PCWP=16.12±0.86 mmHg，TFC=42.3±1.29 kohm^-1，r=0.575，p＜0.001，表明两个指标相关性好，统计学有显著性意义。

 讨   论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　应用漂浮导管监测血流动力学变化可以改善术后早期的高危患者和严重创伤患者的预后。但其放置过程是创伤性操作且费用昂贵，美国每年有超过60万患者接受心脏手术，应用漂浮导管将导致住院时间延长和住院费用额外增加^[4]。因此无创血流动力学监测日益受到关注，因为它与患者连接方便，无需担心给患者带来创伤，且患者乐于接受，费用相对低廉。
　　目前无创监测血流动力学的方法有两种，一是胸腔阻抗法，二是CO₂重复呼吸法。胸腔阻抗法血流动力学监测仪的测量原理^[5]是: 根据欧姆定律，电流与电阻成反比。高频电流通过人体时产生阻抗且可以进入深部组织，从而反映内脏血流的容积变化。随着心脏收缩和舒张活动，主动脉内的容积随血流量而变化，故其阻抗也随血流量而变化。心脏射血时，左心室内的血液迅速流入主动脉，主动脉血容量增加，体积增大，阻抗减小;当心脏舒张时，主动脉弹性回缩血容量减少，体积减小，阻抗增大。因此胸腔阻抗将随着心脏的收缩和舒张发生搏动性变化。自20世纪60年代Kubicek为美国太空总署研制出世界第一台应用胸腔阻抗法的血流动力学检测设备至今已发展了30余年，新一代胸腔阻抗法采用数字化阻抗信号定量技术(DISQ)将对其相应的阻抗变化进行数字化处理，可自行感知阻抗信号的增益，以提高测量和计算的准确性和更新性。它可以连续同步显示生理指标，有助于对心、肺、组织灌注和氧合三大功能进行完整而系统的诊断。这样有助于早期发现并可能预防多器官功能衰竭的发生。
　　Sageman等^[1]研究了20例冠状动脉旁路移植术后和瓣膜置换术后的患者，分别记录了216个时点的经热稀释法和胸腔阻抗法所得的CI值，结果表明，二者相关性非常好，r=0.95，精确性=0.40L•min^-1•m^-2，偏差=0.07 L•min^-1•m^-2。我们的结果与Sageman类似，胸腔阻抗法与热稀释法所测CI相关性也很好，且用两种方法所测的CI值无显著性差异，表明胸腔阻抗法可以一定程度上代替热稀释法。
　　除了能监测CO和SV以外，胸腔阻抗法监测仪还可以监测TFC、ACI、射血前时间（PEP）、左室射血时间（LVET）、收缩时间比率（STR=PEP/LVET）等实用指标。TFC是指胸廓内包括血管内、肺泡内以及它们之间的空隙中的液体容量。它可以在某种意义上代替CVP或PCWP，和SV相结合，指导临床治疗。本研究中PCWP与TFC相关性好，r=0.575，p＜0.001，提示TFC可以作为反映心脏前负荷的良好指标。ACI指主动脉血流加速度最大值，最大加速度发生在主动脉瓣开放后约15～30ms。ACI主要反映心肌收缩力状态，与容量和后负荷完全无关。STR是PEP与LVET的比值，是反映左心室收缩功能非常敏感的指标，与血管造影法测得的射血分数有极密切的相关性（r=0.86）^[6]，其比值越低，说明心肌收缩力越好。
　　急性左心衰患者入ICU时T37.8℃，P110次/分，R40次/分，BP138/68mmHg，房颤，心室率140次/分，两肺闻及湿罗音，测CVP=20mmHg，应用胸腔阻抗法测量SV=60ml/beat，TFC=47kW^-1，提示每搏量尚可，容量负荷过重，故立即进行床边血液超滤减轻容量负荷，获得了满意的效果，治疗前后测量结果比较见表1，HR、BP、SV明显好转， CVP和TFC明显下降至正常范围，患者的临床症状也显著改善，说明TFC的监测值变化与临床相符，具有很强的指导和评价治疗效果的意义。胸腔阻抗法可以应用于心衰患者、高血压患者、透析患者、各类休克患者的血流动力学监测。但由于易受一定的干扰，故不宜应用于剧烈运动者，心律失常HR超过250次/分者，有主动脉返流者，另外若为油性皮肤或易出汗者，易致电极接触不良，若周围电磁场过强，可能会干扰测量结果。
　　总之，我们的初步研究表明，与有创监测相比，胸腔阻抗法所测数据同样准确可信，而且具有良好的指导临床治疗的价值。

参 考 文 献

1. Connors AF, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in initial care of the critically ill patients. JAMA 1996 276:889-897
2. Equivalence of bioimpedance and thermodilution in measuring cardiac index after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Feb;16(1):8-14.
3.  Greenberg BH, Hermann DD, Pranulis MF, et al. Reproducibility of impedance cardiography hemodynamic measures in clinically stable heart failure patients.Congest Heart Fail. 2000 Mar-Apr;6(2):74-80.
4. Ramsey SD, Sanjay S, Sullivain SD, et al. Clinical and economic effects of pulmonary artery catheterization in non-emergent coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2000 14:113-118.
5.  王祥瑞 李雯. 胸腔阻抗技术的发展与应用前景. 麻醉与监护论坛 2003 August
(10):276-278
6.  Schoemarker WC, Belzberg H, Wo CC, et al. Multicenter study of noninvasive monitoring systems as alternatives to invasive monitoring of acutely ill emergency patients. Chest 1998 114(6):1643-1652.