Application of Nerve Block in Severe Elderly Patients undergoing Lower Extremity Surgery<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

王珊娟　张马忠　刘万枫　周仁龙　杭燕南

上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科　200001

Shanjuan Wang ,Mazhong Zhang ,Wanfeng Liu , et al. Department of Anethesiology, Renji Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200001, China.

Abstract

Objective：o evaluate the successful ratio, hemodynamic changes, total local anesthetics dosage of nerve block with nerve stimulator in severe elderly patients undergoing lower extremity surgery.

Methods：09 severe elderly patients with lower extremity surgery in our department from January, 2004 to March,2005. Among which, 59 cases were lumbar plexus combined with posterior sciatic nerve and femoral nerve block, the other 50 patients were lumbar plexus combined with posterior sciatic nerve block.

Result：he blocking successful ratio is 93%. The hemodynamic changes were stable in all patients and no one showed any side effects or nerve damage.

Conclusion：pplication of nerve block with nerve stimulator in severe elderly patients undergoing lower extremity surgery is safety and  high successful ratio, circulatory and respiratory function are stable and few side effects.

Key Words：lderly patients;  Nerve blocking;  Lower extremity；Vascular surgery

随着老年手术患者的增多，尤其是伴有重要脏器病变的高龄病人，其麻醉选择难度很大。近年来，神经阻滞重新受到关注，在合并心、肺、脑血管病变或需抗凝治疗的老年手术患者，更显示其独特优越性。本文对我院2004年1月～2005年3月期间，应用下肢神经阻滞施行血管手术的109例老年重危患者病例作以下分析和讨论。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

资料与方法

109例老年患者接受下肢血管手术，男性71例，女性38例，平均年龄72±12岁（67～91岁），体重60±9(50～82)kg。手术方式为：下肢动脉转流术67例（股动脉-胫后动脉；髂动脉-股动脉；股动-国动脉等）大隐静脉剥脱术9例，下肢血管取栓术33例，术前并存症：高血压92例，最高血压220/115mmHg。肺部感染53例，糖尿病77例，多数患者同时合并脑血管意外后遗症、心脏疾患：房颤、心律失常、心梗后ST-T改变等。往往一个患者同时合并有2～3种重要脏器的病变。另外除9例大隐静脉剥脱术外，其余患者均需在术前或术中抗凝治疗，手术时间196±72min。

麻醉方法

59例患者采用腰丛+后路坐骨神经+前路股神经阻滞，50例患者采用腰丛+后路坐骨神经阻滞，神经刺激仪电流强度调节至1.5mA引出肌颤，减至0.5mA还有肌颤时开始注射局麻药。局麻药用量：腰丛和坐骨神经阻滞各用1%利多卡因15～20ml+0.375%罗哌卡因15～20ml，股神经阻滞用1%利多卡因10ml+0.375%罗哌卡因10ml，总量不超过80ml。注局麻药前，常规静脉内注射咪唑安定1～2mg，芬太尼0.05～0.1mg，27例患者同时需进腹手术，加用喉罩气静麻醉，麻醉诱导用咪唑安定1～2mg，丙泊酚0.5～1mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，维库溴铵2mg，琥珀胆硷1mg/kg，麻醉维持用瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg/min，加丙泊酚1～2mg/kg/h或0.5MAC异氟醚吸入。

监测指标

常规监测：血压、心率、脉氧饱和度、中心静脉压，全麻病人同时监测呼气末二氧化碳，按需行动脉血气分析，并计算补液量，对心功能差的患者，CVP在12cmH₂O以上者，术中用米力农持续输注，维持CVP不高于原来水平5cmH₂O。

统计方法

　　各时刻点收缩压、舒张压均无显著性差异，P>0.05。所有资料用Spss10.0统计软件进行统计。计量资料以x±SD表示，血压、心率各时刻点之间以ANOVA进行比较，P<0.05认为有统计学差异。

结　果

　　麻醉前后及手术过程中血压、心率波动较少（表1，表2），术前下肢动脉栓塞患者，麻醉前因疼痛导致的高血压，在下肢神经阻滞以后疼痛缓解，血压显示平稳，大多数患者在整个麻醉和手术中血压、心率均波动较少，基本保持稳定。SpO₂术前在90%～95%（未吸氧），麻醉与手术过程中SpO₂维持在96%以上（吸氧），呼气末二氧化碳维持在35～45mmHg，CVP维持9～15cmH₂O之间。

讨 论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

伴有心肺脑疾患行下肢血管手术的老年病人，在麻醉选择上受到诸多因素的限制，90%以上行下肢血管手术的病人，术中或术后需抗凝治疗，同时许多患者往往合并有神经系统疾病的后遗症，故不宜选择硬膜外阻滞，而手术时间往往超过2h，而蛛网膜下腔阻滞也欠恰当，以往唯一可选择的麻醉方法为全身麻醉，但全身麻醉对于高龄老年患者，尤其合并重要脏器病变者，术中麻醉深度较难掌控，血压、心率的波动很大，术后苏醒延迟的发生率明显高于青壮年，部分患者需在手术后行呼吸支持，同时术后精神障碍，肺部感染的发生率也明显高于部位麻醉，因此，下肢神经阻滞的临床应用受到外科医生与患者的欢迎，并成为麻醉医生与血管外科医生共同认可的首选麻醉方法。

文献报道，通过使用神经刺激仪，外周神经阻滞的成功率已超过90%^[1]，本文为93%，局麻药浓度增加并不增加神经阻滞的成功率，而毒性反应的发生率则相应升高，而局麻药容量增加，则可以提高神经阻滞的成功率^[2，3]。因此，我们采用低浓度、高容积的局麻药行神经阻滞，适当考虑患者的身高与体重，基本采用相同剂量容积的局麻药，都取得了满意的麻醉效果。6例阻滞不全患者均是因为合并有脑血管病变，肢体功能障碍等无法引出满意的肌颤，而定位发生困难所致。另外，下肢血管手术对肌松要求较低，也是下肢血管手术行神经阻滞的满意率较高的原因之一。

下肢神经阻滞操作简便、容易掌握，不仅降低麻醉费用，而且成功率高，在下肢血管手术或重危病人截肢手术中应用具有明显的优势，同时下肢神经阻滞可以改善下肢血液循环，减少术中下肢血管再栓塞的发生率^[4，5，6]，与椎管内麻醉相比，可以减少术中出血与术后渗血，并能维持血流动力学的稳定，减少心率、血压的波动^[7，8]，减少尿潴留^[6，9]，由于神经阻滞持续时间较长，也可减少术后吗啡类镇痛药的用量。

对于腹部和下肢需同时手术的患者，我院采用下肢神经阻滞与喉罩通气静脉全麻的联合麻醉方式，不仅减少了全麻药用量，术中循环也较平稳，术后清醒更快。

神经阻滞最常见的并发症为麻醉药的毒性反应和神经损伤。本文中所有患者在注局麻药前均单次注射小剂量咪唑安定和芬太尼，因此，109例患者中，局麻药毒性反应无论是92岁高龄患者，还是40kg瘦小的病例，无一例发生。文献报告，局麻药全身毒性反应的发生率为3.9:10,000～11:10,000^[10]。由于我们的样本量较少，不能完全排除发生毒性反应的可能性，实施中还应控制局麻药的浓度和容积。术后神经功能障碍的发生率为1.7%～1.9%^[1，11]，原因部分是操作时针刺损伤与血肿压迫，但报道中很大一部分是由于止血带压力过高，或上止血带时间过长压迫所致，术后发生局部感觉异常^[1，12]。因此，我们认为在操作时注射避免直接针刺损伤，一般把注药前最小刺激电流设定为0.5mA，同时操作动作尽量轻柔，避免血肿形成，另外我们所做的手术，大多无法上止血带，故我们术中、术后无一例神经功能障碍，硬膜外阻滞是腰丛阻滞后另一并发症，发生率为3%～10%^[13，14]。本文109例病人中发生硬膜外阻滞1例。在腰丛注局麻醉药30ml以后，麻醉平面达T6以下，阻滞持续时间12h，分析原因可能是穿刺点距中浅过近（该例病人穿刺点为距中心3cm，常规为4～5cm）所致。

总之，下肢神经阻滞对于肌松要求较低的下肢血管手术患者，具有麻醉效果好，不良反应少，循环稳定，镇痛持续长，并能改善下肢血液循环等优点，不失为重危老年患者行下肢血管手术麻醉的良好方法。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

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