The   Significance of Clinical Parameters in Mortality Prediction of Patients with Severe Sepsis
赵擎宇 1   贾清颜 2   苏全冠 1
M WEIGAND 3
E MARTIN 3
1．广州中山大学肿瘤医院ICU 510060
2. 北京市安贞医院麻醉科
3. 德国海德堡大学医学院
Zhao Qingyu 1  Jia Qingyan 2  Su Quanguan 1  MA Weigand 3  E Martin 3
1. Dept. of ICU, Cancer Center of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510060;
2. Dept. of Anesthesia, Anzhen Hospital, Beijing;
3. Faculty of Medicine, University of Heidelberg, Germany.

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Abstract 

Objective: To investigate clinical parameters predicable for sepsis outcome.
Method: Observation and analysis of the data from monitored ICU septic patients for a 28-day interval. Results: 19 of the 42 patients died (mortality rate 45%). Clinical parameters such as blood total bilirubin, pH, hematocrit, Horovitz's quotient, AVDO2, 4 SIRS parameters and some hemodynamic variables demonstrated greater difference in values between the survivors and the non-survivors.Conclusion: Some clinical parameters are valuable in predicting survival of septic patients.
Key words: sepsis, clinical parameters, prognosis
    

    脓毒症（Sepsis），或称为全身性感染，是一种感染引起的严重的自我损伤性的全身性炎症反应紊乱状态。病情的发展可引起病人多器官功能不全综合征（MODS）并进一步发展为器官功能衰竭（MOF）。脓毒症是ICU病人的主要死因，但在评估脓毒症的预后或死亡危险性方面并没有一套广泛接受的评估办法，本研究的目的即探讨一些临床指标在这方面的意义。

    一. 材料和方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

    本研究共观察了42例ICU收治的脓毒症病人，观察期28天^[1]。即在病人达到美国胸科医师学院和危重病学会（ACCP/SCCM）所定义的脓毒症诊断标准^[2]的当天（D0），以及此后的第1、2、4、7、14、28天（D1至D28），分别收集其临床观测数据并采集血液标本进行实验室分析，最后根据病人第28天的生存情况将其分为生存组和死亡组，再比较所观察指标在两组的差异。

要采集的一般资料包括病史、临床表现和治疗情况等。生命体征监测和通气-血流动力学数据、以及临床检验和X线检查结果也一并收集。此外，部分氧输送和血流动力学指标、APACHE Ⅱ积分要通过计算获得^{[3, 4]}。特殊治疗如镇静剂、儿茶酚胺类药、机械通气、血滤和输血情况等，也要记录以进行组间比较。血乳酸水平测定使用德国Beckman公司的Synchron CX自动分析系统。

     统计学分析采用均数±标准差表示计量数据，用组间Studentt-检验，选择P < 0.05（以#表示）为显著性差异。

    二. 结果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

    所收治脓毒症病人的基本情况见表1，其中男27例，女15例；年龄38-74岁；原发病为胸部、腹部疾患和创伤分别占24例、10例和8例。胸部疾患包括肺癌、食管癌、肺梗塞和冠心病冠脉搭桥术（分别占10、6、2、6例），感染主要在肺部。腹部疾患包括结肠、胰腺、胃和肝胆恶性肿瘤（分别占2、1、1、3例）和重症胰腺炎、消化性溃疡出血/穿孔、化脓梗阻性阑尾炎等良性病变各1例，感染源自腹腔。8例创伤病人的感染源分别为胸部和腹部受伤破裂的脏器，颅脑伤和复合伤者多为肺部感染。所有病人血培养发现革兰氏阴性菌者2例、革兰氏阳性菌1例、霉菌1例。全部病人的死亡率为45%，死亡多发生在研究阶段的第1周（D1-D7）内，占58%，死亡原因多是呼吸循环衰竭、MOF、ARDS等。将患者分成生存组和死亡组后，两组间在入选指标和临床疗法上并无显著性差异。在观察期末（D28），所有生存者已基本痊愈或趋于痊愈。由于第一周内死亡组成员已损失大部（11/19），故此后不再做统计学分析。

    所观察的临床表现和临床检验指标提示病人各系统均有不同程度受累表现，死亡组和生存组的受累程度存在着差异（表2），虽然并非所有差异都达到了显著性标准，但死亡组在不少指标上都表现出较重损害。例如在血液学方面，死亡病人血红蛋白和红细胞压积均低于生存组。虽然病人都有高乳酸血症，但死亡组动脉血pH值更低。还有，死亡组病人不仅酶学（GOT）水平高，其血中总胆红素水平也显著增加。但也有一些指标，如血电解质、血糖、尿素氮、肌酐及其它血气指标等，在两组之间差异不大。此外，在血流动力学改变方面，病人前3天（D₀ - D₂）的心脏指数（CI）增加，体、肺循环阻力指数（SVRI、PVRI）降低，死亡组的肺动脉压（MPAP）、肺动脉楔压（PCWP）和左、右心每搏功（LCSW、RCSW）都高于生存组（表3）。而在有关氧输送/利用方面，死亡组的氧合指数（PaO₂/FiO₂）均低于生存组，其动静脉氧差（AVDO₂）也偏低（表2）。

　　值得一提的是，两组病人间SIRS的单项指标（即温度、心率、呼吸频率和白细胞计数之一）比较并未发现显著差异，但若根据Rangel Frausto和Piper的方法^{[5, 6]}，将每项达SIRS诊断标准^[2]的指标按1分进行单项折算，然后合并得出个人SIRS积分（根据SIRS定义，积分应在2-4之间），则发现死亡组明显高于生存组，这与APACHE II积分结果的倾向性一致，但在差异的显著性方面不同（表4）。

    四. 结论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

    尽管人们对于脓毒症的自然病程和发生脓毒症的危险因素已经有了比较深刻的认识，但是在ICU的实际工作中监测单个脓毒症病人病情从一个阶段向另一个阶段发展仍有相当的难度，原因在于人们对与其终归相关临床指标或评估系统尚无统一认识。本研究通过对脓毒症的探索，发现生存和死亡病人在许多指标方面存在着差异，这种差异的累积，不仅有可能在决定病人的终归，也可能反映出脓毒症与其它急危重症不同的一面。因此，这些指标的发现，为早期了解脓毒症的可能预后和对疗效的评估提供了帮助。

参考文献
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4．Knaus WA, Harrell FE Jr, LaBrecque JF, et al. Use of predicted risk of mortality to evaluate the efficacy of anticytokine therapy in sepsis: The rhIL-1ra Phase III Sepsis Syndrome Study Group. Crit Care Med, 1996,24(1): 46-56

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