一、败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）
　　严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，死亡率为40％～80％。尽管临床应用大量有效抗生素治疗，细菌被杀灭，血培养转阴，病情却继续恶化。近期研究发现，脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL－6、IL－8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRS。除了感染性刺激，非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，都会激发许多系列性或瀑布样反应，大量炎症介质表达，从而构成对机体组织器官的继发性损伤。因此，清除或拮抗炎性介质被认为是治疗S IRS的重要方法。过去单一的抗内毒素抗体、抗TNF抗体、IL－1受体拮抗体等治疗对预后改善不大，不能有效地终止炎症反应过程。动物实验发现，血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量、改善心功能、动脉血压、肝血流量、降低血乳酸水平^［2～3］。提示血液净化对清除炎症介质有效。Hoffmann等^［4］对16例败血症患者和5例健康对照行CVVHF治疗。发现CVVHF能较好地清除血中IL－1β、IL－8、C3a、C5a等成份。同时败血症组滤液中还存在一种促进TNF－α释放的物质，其性质尚不清楚。
　　血液滤过对清除中分子量物质效果好。目前使用的滤过膜，截流量一般为30 KD、TNF分子量为17 KD，但具有生物活性的TNF以三聚体的形式存在。单体TNF多与分子量27～33 KD的可溶性受体结合，因而血滤一般不能清除TNF。溶质是否能通过滤过膜不仅与分子量有关，还受溶质的分子构型、极性等影响，分子量26KD的IL－6不能通过滤过膜可能与此因素有关。然而也有学者对血滤效果表示怀疑。TNF、IL－1β 等物质半衰期短，其内源性清除率至少分别为10～34 ml/kg/h和14～45 ml/kg/h，而持续血液滤过的清除率仅为10ml*kg ［－1］*h［－1］，似乎对这些物质的清除帮助不大。此外，炎症反应时机体除了产生大量炎症介质外还同时产生抗炎物质如IL－1受体拮抗剂、I L－10等，它们对减轻炎症反应有益，而这些物质分子量均小于30 KD，很易被滤过清除，对治疗不利。单纯血滤用于SIRS而不伴肾衰患者尚存在争议，近来研究发现，固定型多粘菌素B对内毒素、TNF、IL－6等炎症介质吸附效果十分明显，使之固定于灌流柱内，不进入患者体内循环系统^［5］。因此血液滤过辅以血液灌流吸附技术对于减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助。目前对于败血症血液净化疗法的研究，病例选择多是已发生严重多器官功能衰竭的患者，因而死亡率仍很高。若能对败血症患者早期采取血液净化疗法，清除有害物质，维持内环境稳定，则可预防MOF的发生，提高生存率。

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　　二、充血性心力衰竭（CHF）
　　充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起的排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌流不足以及肺循环淤血和（或）体循环淤血为主要特征的一种综合征。血液动力学的主要改变为心肌收缩力降低、低血压、组织血液灌注不足等，这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）激活，心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化。虽然在一定程度上可代偿因血液动力学改变给机体造成的不利影响，但更重要的是加剧了血液动力学的紊乱，从而形成恶性循环。CRRT允许缓慢和等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性。同时，通过血液滤过，还能清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canaud等^［6］对52位充血性心力衰竭、心功能Ⅳ级，肾功能正常的患者行VVSCUF治疗，取得了良好的疗效。39位存活者治疗一个月后心功能得到了不同程度的改善。其中26位心功能恢复到 Ⅲ级，13位恢复到Ⅱ级。平均心胸比从0.68±0.15下降到0.62±0.10，胸片示肺动脉高压、肺淤血明显改善。VVSCUF对钠清除率很强，超滤1L液体可清除钠150mmol 。静脉水钠负荷的减少使右心室充盈压改善，心肌收缩功能增强。Canaud未对这些患者神经体液因子进行监测，但他认为，VVSCUF的良好疗效除了减轻水钠负荷外，还与神经体液因子的清除有关，需进一步研究。总之，对于常规治疗无效的CHF患者，以及准备接受心脏移植的患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。

　　三、挤压综合征
　　横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。对于损伤轻、血肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋白清除率高的患者，常规治疗效果好。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者，予以血液滤过，清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17KD，容易通过滤过膜。Nicolau等^［7］，以猪为研究对象，静脉内注射肌红蛋白后予以CAVH，超滤率为491 ml/h持续6小时，肌红蛋白清除率为总剂量的10.27±5.85％。1990年，Wi nterberg等^［8］报道了用CAVH治疗7例挤压综合征患者的临床研究结果，认为CAVH对缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。Berns等^［9］用同样的方法治疗一例27岁的男性患者获得成功，其肌红蛋白清除率达700mg/h 。而Bellomo等^［10］的研究中肌红蛋白的清除率为1.8g/d。清除率的差别可能与仪器及各项参数的选择不同有关。血液滤过有且于清除血中肌红蛋白是肯定的，挤压综合征属高分解代谢，血液净化治疗应早期、充分。同时加强营养支持、纠正体液平衡紊乱、及时清除挤压坏死组织、纠正高钾血症等也是治疗成功的关键。

　　四、肝功能衰竭
　　暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。其发病机理中由抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成肝细胞损伤的重要原因。而多种细胞因子如TNF、IL－1、IFN，炎性介质如血小板活化因子（PAF）、白三烯（LTs）等，又是免疫损伤不断扩增的促进因素。理论上说，血液净化治疗可望清除这些细胞因子、炎症介质，以缓解肝脏病变，但缺少实践证据。另一方面，暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为患者争取肝细胞再生所需的时间。我院感染科成功地救治了1例急性重型酒精性肝炎患者，患者出现核黄疸、严重的电解质紊乱，经血液透析和滤过纠正。慢性肝功能衰竭，我国以肝炎后肝硬化最常见，肝硬化患者一旦出现肝肾综合征（HR S），病情恶化死亡率高。肝肾综合征的发生与肾素－血管紧张素系统活性增高、血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度增高等有关。早期研究表明，肝肾综合征透析治疗效果不佳，但近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。笔者曾治疗1例肝炎后肝硬化脾功能亢进，脾切除手术后肝功能失代偿患者，出现HRS 2个月，经血液净化治疗6个月病人肾衰完全恢复，透析治疗能取得满意疗效。季大玺等^［11］用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例肝肾综合征患者获得了成功。肝性脑病是肝硬化的常见并发症，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质，可能对促进肝昏迷神志的恢复有益。总之，CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情的最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。

　　五、对药物的影响
　　CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般分子量小于30 KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、 5－氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中清除率高^［12］。

　　六、急性肾功能衰竭（ARF）
　　ARF伴多脏器功能衰竭者，多存在血液动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，CRRT是最理想的治疗方式，这方面已有较多文献，本文不在赘述。B ellomo等^［13］回顾了167例各种原因导致ARF的危重病例，其中84例接受常规透析治疗（CDT）（腹膜透析或间断血液透析），83例予以连续血液滤过治疗 （ACHD），比较24小时内及3天后血尿素、肌酐、磷酸盐水平，ACHD组均明显优于CD T组，且ACHD组保持了更好的血糖浓度。对于2～4个器官衰竭的患者，ACHD组存活率明显高于CDT组，分别为41％、29.8％（P＜0.025）。存在4个器官衰竭者，两组无显著差别。虽然CRRT辅助治疗ARF有许多优点，仍不能完全替代IHD和腹膜透析（PD），对于电解质、酸碱平衡紊乱严重的患者仍首选IHD，对于不能使用抗凝剂的患者则只能选用PD。

　　七、注意事项
　　CRRT技术已日趋成熟和完善，临床应用方便安全，曾有创伤后严重多器官功能衰竭患者连续血液透析滤过67天抢救成功的报道。但是仍应注意以下问题：①透析液的选择。用醋酸盐透析时，伴随血清醋酸浓度升高，常出现低血压、呕吐、头痛等不适，称为醋酸盐不耐受，在老年人、糖尿病、肝功能障碍、重度贫血、应激状态患者更易发生。部分患者改用乳酸盐透析症状能缓解，但易导致高乳酸血症，加重酸中毒和血流动力学不稳定。很多研究证实，碳酸氢盐透析有许多优点，提高心血管的稳定性，透析中不适症状态著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等，因此临床应用十分广泛^［14］。②透析膜的选择。研究表明，透析膜的生物相容性直接影响A RF的生存率。Schiff等^［15］对52例手术后ARF患者进行前瞻性研究，两组分别选用生物相容性较好的聚丙烯晴膜（PAN）和常规铜仿膜，结果铜仿膜组透析短时间内即出现血中C3a、白三烯B4（LTB4 ）水平升高，白细胞下降，PAN组无明显改变。治疗中，致死性败血症的发生率PAN 组为（4/26），铜仿膜组为（12/26）（P＝0.016）。抢救成功率PAN组为（16/26），铜仿膜组为（9/26）（P＝0.052）。研究人员认为，铜仿膜由于其生物相容性差，与血液接触时激活了补体系统和脂氧化酶途径，产生过敏毒素，氧自由基以及各种炎症介质，加重对机体的损伤，影响生存率，选用具有较好生物相容性的高分子合成膜是治疗成功的关键之一。③补充氨基酸。在CAVHD治疗时，透析液流量1 L/h，氨基酸丢失量为12 g/24h^［16］，CAVH和CVVH时为3.0 ～8.9 g/24h，因此必需使患者摄入足量的氨基酸才能达到正氮平衡。由于CRRT 能清除磷酸盐，因此治疗几天后必须加以补充。