Tan Tock Seng Hospital(TTSH) Intensive Care Units Experience with Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

卢熹　Looshi 原文
新加坡陈笃生医院ICU主任
The SICU director of TTSH Singapore
李杰　Jie Li 翻译
成都市西区医院ICU
The Intensive Care Unit , The West Hospital of Chengdu, Chengdu, 610000

　　SARS正在全球蔓延。我国缺乏必要的紧急公共卫生事件预案，一些医务人员缺乏应对该疾病的正确观念，尤其不幸的是我们还缺乏必要的设备和设施，因此我们不得不面对潜在的疫情扩大的危险。海外，新加坡SARS发病率和死亡率较高。陈笃生医院（TTSH）被指定为新加坡全国SARS中心，该院ICU承担了管理SARS的主要任务。卢熹作为TTSH SICU主任，是医院SARS行政管理和临床管理的主要规划者和执行者之一。他们在管理SARS过程中，经历了一个ICU内员工大范围感染的过程，随后不得不采取“完备的预防措施”后，员工感染率降为零并保持为零。他们的宝贵经验值得我们借鉴。应我的要求，卢熹将他们的经验电邮给我，我将其译为中文，以资国内正在面对或者可能将要面对SARS的医生、护士和医院管理者借鉴。
　　向全球所有在医疗行政部门以及临床和实验室为管理、研究和治疗SARS的人士致敬。

--李杰

(This version is not a formal paper--it is just a quick summary about how to manage SARS from TTSH ICU in Singapore. These are only their experiences and personal opinions. Don't take it as evidence based recommendations. Adapt for your use if appropriate.)

Introduction介绍

　　很不幸，在我们尚未对SARS的传染性和毒力有足够认识和经验的时候，受到了SARS的袭击。全院员工遭受了一个大范围和病情程度极其严重的感染时期。眼下由于我们正全力投入SARS患者的治疗过程，我没有足够的时间和精力来为其他医院写下有益的经验。但是，当我闻知其他医院的医务人员受到SARS的大面积传染，我感到忧心，因此我希望写一系列有关ICU内预防SARS传播的经验文献，以期对其他医院避免出现我们所曾经面对的问题有所助益。

Cross Infection Amongst Critical Care Patient and Staff SARS
患者和医务人员间的交叉传染

Case 1病例1
　　一位因为心脏病原因使用速尿治疗的患者因胸痛入院，胸痛推测是由于细菌性肺炎而引起。然而，事实上她在病房感染了SARS，在那里第一例SARS患者将其传染给了其他病员和医务人员。没有人意识到她感染了SARS，很糟糕的是她入院就已经感染了细菌性肺炎。这期间SARS已经感染了很多患者和医务人员。他们中的绝大多数还没有出现症状。
　　她的肺炎持续恶化并且需要呼吸机治疗，于是在CCU进行了气管插管。还不清楚她病情恶化仅仅是由于细菌感染，还是由于细菌感染合并SARS造成。她继续在CCU治疗了一些日子，随后管理她的医生和护士先后感染上了SARS。最终可能是由于职员之间交叉感染，10多名CCU职员染上了SARS。
　　这还不是到了最糟糕的时候，因为后来当MICU人满为患时CCU被指定为治疗SARS的二线ICU。在MICU和CCU职员之间也出现了士气和情绪上的问题，我们被迫拼凑其他ICU职员来坚守这个管理SARS的堡垒。

Lessons教训<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　1. 院内一旦确诊一位SARS患者，必须迅速追踪所有接触患者的人士--他周围的患者，病房内所有职员。转移一位患者必须追溯他的接触者，并且将接触者的名单一并随病历转移。
　　2. 当一个ICU被污染，哪怕仅仅是一位SARS患者，也必须迅速公布完善的预防措施。至少三天内SARS感染者可能没有症状和体征。根据我们的经验，当一位患者或者职员表现出症状时，你得准备可能会有更多的人会被感染。当两名在指定为非SARS ICU工作的ICU护士出现发热和其他呼吸道症状时，她们所工作的ICU被宣布为潜在感染区。她俩中一人的妹妹患上了SARS。这事件使得我们感到恐慌，因为我们仅仅只剩下一间ICU处理非SARS患者。
　　3. 什么是必须的完备的预防措施：
　　(1) 所有人在ICU期间，在ICU的任何地点必须戴上N95面罩，这是为了保护自己和同事。如果你的ICU的空调系统没有将患者区域和其他区域分开设计的话，这个措施显得特别重要。
　　(2) 对在ICU内的所有患者提高警惕（需要口罩、隔离衣、护目镜、脸罩、如果需要进行气道管理的操作，例如气管插管，可能飞沫或痰液溅到面部或其他部位，那么操作时应该佩戴正压呼吸装置PAPR）。
　　(3) 由于在员工休息室，员工们去掉口罩并且交谈，因此在那里应该重点防备员工间的交叉感染。如果可能应使得休息室与外面大气相通。如果条件不许可，员工之间应该避免近距离交谈。并在员工休息室安装空气滤过器。来自非感染病房的员工应该有和潜在感染区隔离的休息室。
　　(4) 所有从ICU转出的病员应被标识“潜在感染者”并且给予恰当的预防措施例如：隔离室、管理上采取预防措施，只有在10天后无症状者才被标识为非SARS患者。
　　(5) 对所有有症状的员工立刻进行筛查。你可以要求全院职工使用体温计每天自查。(每天3次)
　　(6) 只允许1名探视者探视患者(登记姓名，地址)，并对其进行追踪。1天只允许探视10分钟。如果探视者出现症状，医院均要求其来院进行筛查。
　　开始时大家都为了避免“过度反应”而不愿接受如此严格的制度，结果尽管我们努力在一个病区进行个体化的预防，仍然发生了员工感染人数持续增加，最终医院不得不采取了全员预防措施。令人振奋的是全院采取“始终戴口罩，并且将每个患者按照潜在感染者来对待”之后，新感染员工数下降为零并且持续保持为零。在管理SARS时佩戴面罩是很重要的防止SARS患者分泌物溅到脸部造成感染的有效措施。有一名医生就是因为患者分泌物溅到面部而造成感染。PARP装置是进行任何气道操作，或者任何可能造成患者气道内飞沫四溅污染环境的操作的必备措施。

Focus重点

我将重点放在我们在临床实践、管理和后勤方面已有的经验上。配备了一个SARS临床管理小组负责SARS的全面工作，处理从出现最初的症状到ICU内的全过程的管理问题。可以期待，SARS的临床管理经验等将会从中产生。此外，因为多数其他医院在管理SARS上，也许正在经历我院几周前所经历的过程，我希望强调这些实践问题可以帮助你们相对平稳地渡过这段时期。

Possible Scenario可能发生的情形

　　因为过去几天在新加坡总医院、NUH、CGH发现了SARS病例，可能其他医院的ICU不得不收治SARS病人，甚至造成医院全部的ICU成为SARS ICU。希望这样的事不要发生。在可预期的未来一个很长的时期，管理SARS可能会成为我们的主要工作生活重心。

Reorganisation of ICUs, Manpower
ICU的重组和人力配置<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

    我们不得不对ICU的管理进行大量改变，如果你需要对你的ICU作类似调整的话，请分享我们的经验。

ICU Locations ICU 单元

　　1. 我们医院的紧急操作程序已经指定6楼的ICU作为主要的感染或传染性疾病ICU，很幸运这些ICU每个房间有独立的空调系统。3楼的ICU将成为全院非感染性疾病的ICU。
　　2. 当首例SARS患者收住MICU时，我们将ICU内其他患者转到3楼ICU。那时，我们还没有对所有患者采取预防措施。千万不要再重复我们的错误--一旦你在ICU病人中发现疑似患者，一定要立刻宣布ICU为潜在感染区，并采取一切预防措施，对所有患者进行充分的预防措施，所有员工应该立刻戴上口罩，并且不能取下。我所讲的包括所谓安全区域，比如员工休息室。
　　3. 我们很有幸（但不需这种运气）能把医院关闭，（谢谢其他医院承担了分流的责任），这样我们才有可能逐渐减少非SARS的ICU病人，并关闭SICU，也将其作为SARS病房，仅仅只留下NICU作为非SARS ICU。这样我们才有可能重新调整人力（医师和护士）在SARS病区进行轮班。ICU主任经医院医学委员会长授权，承担了所有高相关性病区的管理全责，从而得以全面管理所有ICU内和转出ICU的病人，并且可以关闭SICU让其成为SARS ICU。通常，我们将6楼的MICU和CCU作为SARS病房，NICU作为非SARS病房。在3楼的非SARS病房，工作人员仍然对所有患者进行完备的预防措施和预防观察。有时，一些疑似SARS患者我们收住SARS ICU，但是经过确定不是SARS患者后，我们将其转到楼下的非SARS ICU，不过仍然将其置于单间隔离病房（那儿有独立的空调系统），并在10天的潜伏期内对其进行观察，直到完全确定不是SARS。通过这种方式，我们使得SARS ICU能够有足够床位收住新患者。

Manpower人力配备

　　1. 对于全院的ICU管理，我们由一名ICU主任统一管理全院ICU资源，并得到医院管理当局的配合。从根本上进行ICU的再布置、人力资源调配、制定主要的运作方针、一线职工福利等。在头两周我负责上述工作，然后移交给叶泰伟（Tai Hwei Yee），然后我在SARS ICU内再负责2周的临床工作。下一周我再承担全面的行政工作，叶泰伟有很多宝贵的经验可以分享。
　　2. 制订轮转人员的计划。这很耗神，要考虑到从行政管理者到临床人员的每一个角色。以下是在不同岗位的轮转人员的运作计划。
　　3. 护士
　　(1) 在最初的两周，情况非常糟糕，超过10名CCU护士因为SARS病倒了，这也造成了对士气的严重影响。我们动员手术室，麻醉后复苏室和以前曾经经过ICU培训或者曾经在ICU转科的护士，进修人员等，来满足SARS床位对护理人员的需要。幸运的是，ICU内的患者没有象我们担心的那样增加得那么快，护士终于够用。当然也要谢谢由AH（陆军医院）和SGH（新加坡总医院）来支援的护士，他们是那么好的一个团队。在最初的几周，我们的士气绷到了极限，因为没有人知道将面临怎样的将来，担心我们自身的安全，面对异常严重的患者（SARS的确造成了很严重的肺通气障碍），一些人的确受到其他患上SARS的同事感染。若TTSH医院的员工本身染病得住入ICU，那对员工士气的打击将会更大。因此我们不得不有意提高护士/患者比例（我们有很多未经训练的ICU护士，例如手术室护士，一些已经多年未在ICU上班的护士），制定了一个排班表，确保更多的休息时间（3天工作1天休息）。情形现在基本稳定了，特别是执行充分预防措施后，ICU员工没有再出现新的感染病例。这些调配到SARS ICU的护士在回到非SARS区域前，如果她们和患者密切接触，应该让她们继续佩戴N95口罩10天。
　　4. ICU医师
　　综合ICU没有足够的主治医师来承担所有工作。此次，全院组织了两组医师--“SARS组”和“非SARS组”。各部门: 麻醉科、呼吸科以及全科医师提供主治医师和注册医师帮助ICU轮班。此外还有富益启医师(Yim Chik Foo)，来自AH的志愿者，一个了不起的人。最初的经验性原则是：1名主治医师管理6名患者，1名承担夜班。使得有足够的人员保证足够的休息时间。此外还制定了假设ICU队伍感染SARS的预案，幸运的是到目前没有人染上SARS，因此还没有启动应急预案。由麻醉科另一组医师承担非SARS ICU轮班。由于现在情形基本稳定，人力补充可以重新考虑。

备 注：
　　1. 这不是一篇正式的论文，是卢熹医师和我的私人电邮，他同意我将其译为中文和其他医师分享他们的经验，由于SARS是医学界面临的新挑战，没有正式的文献可供参考，一些经验来自WHO 和美国CDC 网站的初期指南。
　　2. 建议行政管理人员为一线工作人员配备N95口罩、隔离衣、空气过滤器；特别强调的是一定要为进行插管的医务人员配备正压呼吸装置（Pressure Airway Respiratory PAPR）。（见附图）因为不论是新加坡发病早期还是广东中山医大ICU都有惨痛的教训，没有该装置，每次为患者插管都会造成2～3名医务人员感染。
　　3. 本文在匆促中写就，无论是卢熹的原文还是我的翻译都有不尽如人意之处，尤其是对一些缩略语翻译有错，请原谅。
　　4. 附图一: N95口罩（照片来自香港卫生署网站）
　　　 附图二: PAPR（照片来自美国CDC网站NIOSH网页）

　　李杰，男，34岁，成都市西区医院中心ICU主任，副主任医师<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />