The monitoring of continuous cardiac output and mixed venous oxygen saturation during coronary artery bypass grafting.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

李立环  傅家红  陈海林  刘明政
阜外心血管病医院麻醉科（100037）
Li Lihuan. Fu Jiahang. Chen HaiLin. et al. Department of Anesthesiology. Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital , Chinese Academy of Medical Sciences and Paking Union Medical College . Beijing 100037 Chin J Anesthesiol ,April 1998 , Vol 18 , No .4  

ABSTRACT

Objective: To evaluate the clinical importance and influencing factors of the monitoring of continuous cardiac output (CCO) and mixed venous oxygen saturation (SvO2)during coronary artcry bypass grafting (CABG).
Method: The changes of CCO and SvO2 were monitored in 50 patients undergoing coronary artery bypass grafting by placement of CCO/SvO2 Swan-Ganz catheter through right internal jugular vein.
Result: The values of SvO2 measured were more than 65% in all patients accompanied by relatively low values of CI (the lowest value of  CI being 1.1•m^-2•min^-1),there was no corrclation between CCO and SvO2 before CPB. After CPB, there were five patients having lower SvO2 (<65%), in 2 cases of whom the CO could not adequately provide oxygen to tissues, in one case lower hemoglobin concentration occurred, in the other 2 cases the oxygen consumprion might be higher.
Conclusion: The SvO2 is a better guideline to tissue oxygenation than cardiac output in patients with coronary artery disease. It shoud be noticcd that SvO2 is determined by oxygen consuption, cardiac output, hemoglobin concemtration and oxygenation of arterial blood, to maintain stable hemodynamics is very important as well.
Key words:Coronary artery bypass Intraoperative monitoring  Cardiac output Mixed venous oxygen saturation
　　冠状动脉旁路移植术（CABG）中心排血量（CO）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）测定是极重要的监测参数。连续心排血量（CCO）测定不仅可避免间断热稀释心排血量测定在生理和技术上的误差，且可观察CO的动态变化^[1]。同时连续监测SvO2，既可了解机体的氧供需平衡状态，又可观察CO与SvO2之间的关系。对指导治疗、判断病情及转归均有重要意义^[2、3]。本临床研究的目的是通过对50例CABG病人进行CCO/SvO2监测，观察CABG中CCO/SvO2监测的临床意义及影响因素。

资料与方法

病例资料
　　50例病人中男46例、女4例，21例年龄>年龄60岁。术前14例心功能Ⅲ~Ⅳ级，7例左室射血分数（LVEF）<0.40。冠状动脉病变3支者18例，3支+左主干者16例。术前31例有心肌梗塞病史，耳中19例梗塞范围在2处以上，7例并发室壁瘤。合并高血压者20例，心脏瓣膜病者5例，8例有严重心律失常。手术包括CABG、CABG+室壁瘤切除、左心腔成形术、CABG+瓣膜置换或室间隔修补术等。
麻醉、监测和体外循环
　　术前1.5~2小时口服安定10mg，术前半小时肌注吗啡0.15~0.2mg/kg、东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导前完成桡动脉穿刺置管测压，4例并放置CCO/SvO2 Swan-Ganz导管。诱导用咪唑安定0.03~0.07mg/kg、芬太尼10~30μg/kg、哌库溴铵0.15mg/kg，气管插管后以芬太尼30~50μg/kg，辅以吸入安氟醚或持续静滴异丙酚维持麻醉。从右颈内静脉放置CCO/SvO2 Swan-Ganz导管，用连续心排血量测仪（CCO-Baxter Vigilance）监测CCO和SvO2，用Space Lab 监测仪监测ECG、肺动脉压、肺毛细血管嵌压（PCWP）、中心静脉压（CVP）、并计算各循环动力学参数。体外循环（CPB）中血液流降温到鼻咽温25℃，灌流量 2.2~2.6L•min^-1/m²,灌注压8~12Kpa（60~90mmHg）。阻断心肌血运后灌注冷氧合血保护心肌。
统计学处理
　　所得参数以均数±标准差（x±s）表示，以t检验，P<0.05为差异显著。

结　果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　本组心排血指数（CI）在CPB前<1.5•min^-1/m²者9例，最低为1.1L•min^-1/m²。CPB前SvO2均>65%，最高达90%。CPB后SvO2<65%者5例，最低者58%。该例在停机时血球压积（HCT）仪21%，纠正稀释性贫血后，SvO2的变化见附表。
　　本组CPB前CI与SvO2之间无明确关系，如不同病人的数值为：CI 1.1L•min^-1/m²,SvO2仅65%。CI从1.3 L•min^-1/m²升至2.3 L•min^-1/m²，SvO2却维持在85%左右不变。CPB后仅2例SvO2与CI呈线性关系，既随着CI的增加，SvO2亦无变化。
　　本组11例在芬太尼复合安氟醚麻醉下，CCO有进行性下降趋势，但SvO2无变化。停吸安氟醚，改用异丙酚复合芬太尼后，CCO又渐趋回升，但SvO2亦无变化。
　　本组术中无1例使用正性肌力药，停机前、后均静滴硝酸甘油，剂量依肺动脉压、PCWP、体循环阻力（SVR）、ST段、心功能状况而异。15例（30%）在CPB中（和）/或CPB后接受美托洛尔（和）/或维拉帕米治疗。术后仅3例在ICU监护超过24小时，50例病人均康复出院。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　冠心病人围术期SvO2受CO、氧耗量（VO2）、Hb和SaO2四个变量的影响，当SvO2下降时应考虑到这些因素。早期曾有人主张，SvO2可作为CO的可靠指标，并计算出两参数间的线性关系^[4]。但依据Fick原理，SvO2与CO不是缄性关系而是曲线关系，而且这种关系仅是VO2和动脉血氧含量（CaO2）不变时才存在。本研究的结果表明，CPB前SvO2与CO之间无明确关系。从临床意义上看，由于难以确立麻醉状态下多少CO才能满足组织的氧需，作为氧供、氧耗平衡的指标??SvO2，在无脓毒症、脓毒性休克、氰化物中毒等微循环障碍、细胞摄氧障碍的病理状态的CABG围术期监测的意义显得更为明确和重要。本组病例，CPB前CI最低值仅为1.1 L•min^-1/m²,但尿量满意，心率（心律），血压等循环指标稳定，SvO2仍达72%。能平衡过渡到CPB和术后顺利恢复。这提示，单五CO监测难以表达病人的组织氧合，相比之下，SvO2对判断病情似乎较单一CO监测更有意义。本组5例CPB后SvO2<65%的病人；2例通过补充血容量，CO分别增加到6.2 L•min^-1/m²,(CI 3.9 L•min^-1/m²)，和5.6 •min^-1/m² (CI 3.3 L•min^-1/m²)；1例增加HCT达27%后，SvO2始>65%。该3例病人CPB前CO分别为3.6 L•min^-1/m² (CI 2.1 L•min^-1/m²)和3.6 L•min^-1/m² (CI 2.3L•min^-1/m²)和4.0 L•min^-1/m²（CI 2.1 L•min^-1/m²），而SvO2却相应为75%、79%和73%。另2例虽CI>2.5 L•min^-1/m²、HCT已达30%，但SvO2仍<65%（两例CPB前CI分别为1.6 L•min^-1/m²和1.7 L•min^-1/m²,SvO2相应为75%和76%），这提示SvO2较低与停机后VO2增加有关。VO2增加的原因可能系机体各部位的温度尚未平衡，处于复温状态，麻醉深度减轻之故。
　　SvO2的正常值是65%~83%，平均约75%。至于机体所能耐受的最低SvO2范围，如SvO2持续<50%，则伴有全身的氧合障碍^[5]。本组病例最低SvO2 58%，而且持续时间较短，故未观察到对病人术后恢复有明显影响。但SvO2能反映机体氧的供耗平衡，能提示CI是否满足全身的氧需，故当SvO2<65%时，应积极寻找原因，进行处理。

参　考　文　献
1. Lichtenthal PR. Wade LD. Accuracy of the Vigilance/Intellicath continuous cardiac output system during and after cardiac surgery. Ancsrhesiology, 1993. 79:474A.
2. Hakanson E. Svedjcholm R, Vanhancn I. Physiologic aspects in postopcrative cardiac patients. Ann Thorac Surg, 1995,59:s12.
3. Sumimote T. Takayama Y. Iwasaka T, et al, Mixed venous oxygen saturation as a guide to tissue oxygenation and prognosis in patients with acute myocaradial infarction. Am Hcart J, 1991,122:27.
4. Muit Al. Kirby BJ. King AJ. Et al. Mixed venous oxygen saturation in relation to cardiac output in myocardial infarction. Br Med J. 1970,4:276.
5. Tobin MJ. Respiratory monitoring. JAMA. 1990,264:244.