The Changes of BIS, SEF, HRV and Hemodynamics Following Induction with Etomidate and Fentanyl in Patients with Coronary Heart Disease<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

吴安石　　岳云　　吴奇伟　　陆冠宇
首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科, 北京 100020
Anshi Wu, MD; Department of Anesthesiology, Beijing Chao Yang Hospital,Capital, University of Medical Sciences, Beijing, 100020

                                                                   ABSTRACT

Objective: To evaluate the changes of BIS, SEF, HRV and hemodynamics during induction with etomidate and fentanyl and intubation in patients with coronary heart disease.
Methods: 17 patients were induced with etomidate infusion until the BIS is about 50, then pipeuronium, 0.15mg/kg and fentanyl were given. Tracheal intubation was performed. BIS, SEF, HRV and hemodynamics were measured before and after induction, 1 and 5minute after intubation.
Results: Induction caused a significant fall in BIS, SEF, HRV, HR, CI, MAP, SVRI and PVRI. However,  those values did not change 1 and 5 minute after intubation.
Conclusion: Induction with etomidate and fentanyl is suitable for the patients with coronary heart disease with enough depth of anesthesia and stable hemodynamic.
Key Words: Etomidate；Anesthesia; EEG; Hemodynamics
Corresponding Author: Anshi Wu, MD; E-mail address: wuanshi@hotmail.com

　　冠脉搭桥手术病人由于术前心功能已受损，因此，麻醉诱导过程中既要维持适当的麻醉深度，又要避免血流动力学的剧烈波动，保证心肌的氧供需平衡。乙托咪酯因其对循环干扰小，常用于比较危重病人。我们用脑电功率谱、HRV和循环动力学等作为观察指标，用以评价乙托咪酯复合芬太尼用于冠脉搭桥手术病人麻醉诱导时麻醉深度及循环动力学的变化。

资料及方法

麻醉前半小时肌注吗啡10mg和东莨菪碱0.3mg，病人入手术室后行心电图和脉搏血氧饱和度连续监测，在局麻下开放上肢前臂外周静脉和桡动脉穿刺置管连续监测动脉压，同时局麻下行右侧颈内静脉穿刺，放置7.5FCCO/SvO₂肺动脉漂浮导管，用Vigilance（Edwards公司，美国）连续监测心排血量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉压、中心静脉压及体循环和肺循环阻力等。麻醉诱导采用依托咪酯0.2-0.3mg•kg^-1缓慢注射，当BIS值降至50左右时停止注药，然后缓慢静推芬太尼10-20μg•kg^-1，使血压下降控制在基础值20%范围内。待血压稳定后，测BIS、SEF、HRV各成分和CO等血流动力学指标。然后暴露声门，行气管插管。插管后控制呼吸。
　　脑电功率谱和HRV监测采用HXD-I型电脑多功能监测仪（华翔公司，哈尔滨）。分别观察观察麻醉诱导前、麻醉诱导后给药前、气管插管后1分钟、5分钟各项指标的变化。本研究所观察的HRV总功率（TP）频段范围是0～0.5Hz，其中低频（LF）范围定义为0.09～0.14Hz，高频（HF）范围定义为0.15～0.39Hz。
　　统计处理采用SPSS10.0统计软件，前后对照采用t检验 ，P<0.05认为差异有显著性。

病人一般情况为：男12例，女5例，年龄59±8.05岁，体重65±10.84公斤，心功能2～3级，EF59±11.51%，三支病变15例，两支病变2例。术前无糖尿病、脑血管疾病史。依托咪酯：18.43±7.29mg，芬太尼：0.93±0.28mg。
    麻醉诱导后BIS、SEF及HRV各成分均明显降低，CI、MAP、SVRI、PVRI亦下降明显，气管插管后1分钟、5分钟和插管前相比，上述指标无明显改变。具体结果见表1、表2。

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　　冠心病人麻醉的原则是维持心肌氧的供需平衡。因此在麻醉诱导时既要求适宜的麻醉深度，又要维持良好的血流动力学稳定。乙托咪酯是临床常用的静脉诱导药，其特点是心肌抑制作用小，广泛用于心功能受损病人的诱导^[1]。因此本实验观察乙托咪酯复合芬太尼诱导时，脑电功率谱、HRV及血流动力学变化。
　　研究已明，BIS和95%SEF能充分综合和利用脑电波所提供的信息，较好地反映麻醉药对病人中枢神经系统抑制程度和意识变化程度。而HRV则反映了心脏交感、迷走神经的紧张性和均衡性，麻醉药可作用于病人的自主神经系统，导致交感/副交感功能的改变，可动态定量评估麻醉药及伤害性刺激对自主神经的影响^[2]。
　　以往研究表明，乙托咪酯的血药浓度与BIS值有较好的相关性。药物浓度升高，BIS值下降，当BIS下降至50-60时，病人意识完全消失^[3]。因此，我们采取缓慢静注乙托咪酯诱导，当BIS下降至50时停止静注，此时病人的镇静深度已基本满足麻醉诱导的要求。在此基础上再根据血流动力学的变化给与芬太尼。
　　研究发现，病人麻醉诱导后脑电BIS、95%SEF均明显降低，气管插管后未见明显升高，表明病人中枢神经系统显著抑制。因BIS反映的是病人大脑皮层的功能状态，对于以镇静催眠为主的静脉麻醉药乙托咪酯，BIS可准确地反映麻醉深度。
　　对HRV而言，麻醉诱导后亦明显降低，气管插管后未见明显变化，说明麻醉较好地抑制了意识消失病人对伤害性刺激的反应性。
　　另从血流动力学的角度来看，依托咪酯复合芬太尼诱导后，MAP、CO、HR、SVRI、PVRI等指标下降均在正常的范围，而插管后上述指标变化不明显，说明麻醉深度适宜。
有作者研究认为，BIS主要反映镇静程度，而HRV主要反映镇痛成分。目前对于BIS、HRV能否准确预测喉镜和插管时血流动力学反应尚无定论。这和不同的药物及试验方法有关。文献报道，芬太尼大于4μg/kg可以有效抑制气管插管所致的血流动力学变化^[4]。我们在实验过程中在参照了BIS、SEF等指标给药的同时，亦根据临床经验和文献报道的方法调整给药剂量，诱导过程平衡而安全。
　　文献报道， HRV随年龄增长而下降，冠心病人往往年龄较大，自主神经系统调节能力下降，功能失调易致心血管意外。依托咪酯对自主神经系统无明显抑制，循环干扰轻，和阿片类药联合应用可安全用于冠心病人。

参　考　文　献
1. 陈琦，王珊，杭燕南. 四种常用静脉麻醉药对老年人血流动力学影响的比较. 临床麻醉杂志  2003; 19（4）：200-203.
2. 李继昌, 庄心良, 李士通. 脑电功率谱和心率变异性联合用于麻醉深度监测的评价. 临床麻醉杂志  2000; 16（4）：167.
3. KuizengaK, Wierda JM, Kalkman CJ, et al. Biphasic EEG changes in relation to loss of consciousness during induction with thiopental, propofol, etomidate, midazolan or sevoflurane. Br J Anesth  2001; 86:354-360.
4. 赵荣辉, 王峻科, 傅文. 芬太尼在丙酚诱导期间对脑电双频指数及血压心率的影响. 临床麻醉杂志  2000; 16（4）：171.