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　　林洪远

　　黎沾良主编，林洪远付主编：现代危重病医学

　　安徽科技出版社，1999

　　20世纪80年代我国医学最有意义的事件之一是引进了现代危重病医学（critical care medicine）的理论，并建立了一批主要的实践基地－－－－－－ICU（intensive care unit，加强医疗病房）。危重病医学是当今最年轻的学科之一，如果以1970年美国危重病医学会成立为标志的话，那么只有20余年的历史，但其发展之快、作用之重要，则为整个医学界所瞩目。

　　建立危重病医学和其主要的实践基地ICU是现代医学发展的需要。今天，医学的高度发展，使过去许多早期不能存活的病人的生命得以延长，同时也使危重病人的数量大量增加。虽然这些病人的原发病并不相同，但发展到一定阶段均会导致心、肺、肝、肾、脑、胃肠道等重要器官损害，以及免疫、代谢、内分泌等到全身系统的机能紊乱，从而构成对病人生命的严重威胁。在这种情况下，不同种类的病人的病理生理变化有许多共同点，其治疗原则和亟待解决的问题往往是一致的。

　　此外，当今临床各种专科都在向纵深发展，并高度趋向专业化，旨在有力地促进本专业进步的同时，也不可避免地限制了向专科以外发展的能力。因此，如果病人病情转化，出现上述危及病人生命的问题时，非危重病医学的任何一个专科领域的专家就难免感到捉襟见肘、力不从心。不可否认，任何一个临床专科医师都具有一定的救治危重病人的经验，但毕竟非其所长，用现代危重病医学的标准衡量，在经验和能力上都是欠缺的。

　　还有，当今医学的高度发展也使传统的检查和治疗手段不再能满足临床的需要，医学正充分吸收其他科技领域的发展成果，使一大批集微机、电子、机械和传感等技术为一体的先进仪器进入临床，这些仪器不仅需专人使用管理，而且造价昂贵，在短期内还不可能普及使用，其中一些则可能仅对危重病人有益。上述种种原因即产生了把危重病人作为一个特殊群体给予专门研究和独立管理的必要性，危重病医学和ICU就是在这样的背景下诞生的。

　　虽然危重病医学和ICU十分年轻，但其建立和发展却也和任何其他学科一样经历了一个较漫长的准备阶段。早在19世纪中叶，危重病医学已经初见端倪。1863年著名的现代护理事业的先驱者南丁格曾撰文写到：“在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见。”这种专门为术后病人，以后进一步扩大到为失血、休克等危重外科病人开辟的“小房间”存在相当长的时间，在20世纪20年代被正式称作“术后恢复室”（Recovery Room），并作为麻醉科或外科的一部分存在。50年代以后，若干重大事件促进了“术后恢复室”向更高层次发展。50年代初，斯堪的纳维亚半岛和美国南加利福尼亚发生多发性神经炎流行。为抢救呼吸衰竭病人，麻醉医师携带机械呼吸器介入了病房的抢救工作，并获得巨大成功。虽然很早以来人们即已认识到机械呼吸对于呼吸衰竭病人有重要的治疗价值，但呼吸机笨重的体积、复杂的操作和有限的功能妨碍了其在病房的利用。然而在50年代以后，伴随科学技术的进步，各种新型轻便的呼吸机相继推出。与此同时，心电和循环压力监测技术也在不断完善，并研制出了一系列能够用于病人床旁的设备。值得一书的是，60年代末由Swan、Ganz医生研制的血流导向的肺动脉导管更将过去仅能用于实验研究的血流动力学监测技术，安全和方便地移植到了病人床旁。除此以外，其他传感技术和治疗技术也在不断发展。所有这些变化都有极大地拓展了临床监测和治疗能力，为危重病人监测和治疗的专业化提供了坚实的物质基础。

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　　在上述这些变化的推动下，50年代后期首先在内科系统建立了具有现代危重病医学意识和拥有现代治疗和监测手段的加强监护治疗病房（ICU），如冠心病加强监护治疗病房（CCU）、呼吸加强监护治疗病房（RCU）等。继而外科“术后恢复室”也在充分吸收内科ICU长处的基础上建立起了专科或综合的外科ICU（SICU），并逐渐取代原“术后恢复室”。ICU的建立进一步促进了危重病医学的实践和发展。1970年美国危重病医学会作为一个独立的学术团体宣布成立。这个事件表明，危重病医学作为一个新的学科，以及ICU作为危重病医学主要的实践场所已经成熟并取得了稳固的学术地位。在此前后，ICU的发展也达到了空前的速度。例如，加拿大在1969～1986年间，对ICU的利用率以年均4.8％的速度递增，由1969年的16d/1000人增至1986年的42d/1000人。美国同期ICU年均增长率为3％，但1980年前则高达8％，由于其基数大，到1986年全国已设有85000张ICU床位，利用数达到108d/1000人。目前在一些发达国家甚至立法规定，200张床位以上的医院至少设有一个ICU。在特殊的环境和地区，ICU的受重视程度更为突出。例如在海湾战争中，复杂的ICU系统已经推进到多国部队的陆军流动医院。所谓陆军流动医院的概念不过是连以上的医疗机构，在多国部队战区卫勤支援所划分的五个梯队中只排列在第三梯队的末尾。美国开赴战区的最大的医疗船“仁慈号”共有1000张床位，但其中仅ICU床位就有80张。虽然海湾战争是个一边倒的战争，多国部队的卫勤设计并未经受真正的考验，并且在普通医院里那样大规模建立ICU和耗资是否完全合理还有待商榷，但其举足轻重的地位以及受重视的程度却由此可见一斑。

　　危重病医学和ICU从诞生起就引起人们极大兴趣和关注。与传统医学相比，危重病医学更为关注病人在危重状态时的特点和所面临的共同威胁及损害，如院内感染、器官衰竭、营代谢障碍等。这些问题不仅是危重病医学院的核心内容，而且也是当今基础和临床医学研究的热点。传统医学发展到现阶段已经十分普及和比较成熟，例如，外科高超的手术技巧已几乎可抵达身体的任何部位，且许多高难手术也能够在基层医院完成。然而，并非成功的手术就能挽救所有的外科病人。迄今，死于术后并发症的病人远比死在手术台上的多得多，在决定病人预后方面，对复杂和难以驾驭的并发症的控制能力正起着越来越重要的作用。因此，现今病人生存与死亡、新旧技术力量间的较量，正逐渐由对疾病的系统治疗转向对危重状态的治疗，这种势态无疑将危重病医学推向了临床医学发展的最前沿，并使其理论和实践具有突出的先进性和开拓性。例如在循环和呼吸治疗上，危重病医学首倡氧代谢理论，站在机体氧供给能力和氧需求平衡的角度进行评价和指导，这个视角无疑更深刻地触及到了循环和治疗的本质。在休克复苏中，危重病医学提出了“隐匿型代偿性休克”（covert compensated shock）的概念及使用胃肠粘膜内ＰＨ值（pHi）监测指导复苏的方法，从而把对休克的认识和复苏目标提高到一个新的水平。还有，危重病医学视胃肠道不仅是一个传输、消化和吸收营养的器官，而且还是一个具有潜在威胁的巨大污染源，因此十分重视对肠粘膜屏障免疫功能的保护和胃肠菌群微生态的调整。诸如此类的观点和理论都是经典医学未曾涉及或很少涉及的，不但使人耳目一新，而且非常重要。

　　危重病医学和ICU的实践方法也与传统医学不同，实施广泛的生理监测是其突出的特点。在ICU内，许多过去仅能在实验室里完成的工作，现在也能方便和较安全地在病人床旁实施。日臻完善的生理监测使从诊断到治疗逐步实现“量化”，从而更及时和准确。理论联系实际的原则在这里能得到较好的体现，一些基础研究的成果往往能很快地在ICU内得到反映，而ICU日常工作所获得的大量数据本身就是很好的临床研究资料。ICU的这些实践方法是现代临床医学发展的缩影，并代表其方向和潮流。

　　危重病医学和ICU的上述特点，无疑使其能够为病人提供有别于普通病房更高质量的、同时也是必要的治疗的护理，使病人尽可能地受益于现代医学发展的成果，并获得最大程度的康复机会。因此，危重病医学和ICU已成为现代医学发展的不可缺少和重要的组成部分。

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　　在上述这些变化的推动下，50年代后期首先在内科系统建立了具有现代危重病医学意识和拥有现代治疗和监测手段的加强监护治疗病房（ICU），如冠心病加强监护治疗病房（CCU）、呼吸加强监护治疗病房（RCU）等。继而外科“术后恢复室”也在充分吸收内科ICU长处的基础上建立起了专科或综合的外科ICU（SICU），并逐渐取代原“术后恢复室”。ICU的建立进一步促进了危重病医学的实践和发展。1970年美国危重病医学会作为一个独立的学术团体宣布成立。这个事件表明，危重病医学作为一个新的学科，以及ICU作为危重病医学主要的实践场所已经成熟并取得了稳固的学术地位。在此前后，ICU的发展也达到了空前的速度。例如，加拿大在1969～1986年间，对ICU的利用率以年均4.8％的速度递增，由1969年的16d/1000人增至1986年的42d/1000人。美国同期ICU年均增长率为3％，但1980年前则高达8％，由于其基数大，到1986年全国已设有85000张ICU床位，利用数达到108d/1000人。目前在一些发达国家甚至立法规定，200张床位以上的医院至少设有一个ICU。在特殊的环境和地区，ICU的受重视程度更为突出。例如在海湾战争中，复杂的ICU系统已经推进到多国部队的陆军流动医院。所谓陆军流动医院的概念不过是连以上的医疗机构，在多国部队战区卫勤支援所划分的五个梯队中只排列在第三梯队的末尾。美国开赴战区的最大的医疗船“仁慈号”共有1000张床位，但其中仅ICU床位就有80张。虽然海湾战争是个一边倒的战争，多国部队的卫勤设计并未经受真正的考验，并且在普通医院里那样大规模建立ICU和耗资是否完全合理还有待商榷，但其举足轻重的地位以及受重视的程度却由此可见一斑。

　　危重病医学和ICU从诞生起就引起人们极大兴趣和关注。与传统医学相比，危重病医学更为关注病人在危重状态时的特点和所面临的共同威胁及损害，如院内感染、器官衰竭、营代谢障碍等。这些问题不仅是危重病医学院的核心内容，而且也是当今基础和临床医学研究的热点。传统医学发展到现阶段已经十分普及和比较成熟，例如，外科高超的手术技巧已几乎可抵达身体的任何部位，且许多高难手术也能够在基层医院完成。然而，并非成功的手术就能挽救所有的外科病人。迄今，死于术后并发症的病人远比死在手术台上的多得多，在决定病人预后方面，对复杂和难以驾驭的并发症的控制能力正起着越来越重要的作用。因此，现今病人生存与死亡、新旧技术力量间的较量，正逐渐由对疾病的系统治疗转向对危重状态的治疗，这种势态无疑将危重病医学推向了临床医学发展的最前沿，并使其理论和实践具有突出的先进性和开拓性。例如在循环和呼吸治疗上，危重病医学首倡氧代谢理论，站在机体氧供给能力和氧需求平衡的角度进行评价和指导，这个视角无疑更深刻地触及到了循环和治疗的本质。在休克复苏中，危重病医学提出了“隐匿型代偿性休克”（covert compensated shock）的概念及使用胃肠粘膜内ＰＨ值（pHi）监测指导复苏的方法，从而把对休克的认识和复苏目标提高到一个新的水平。还有，危重病医学视胃肠道不仅是一个传输、消化和吸收营养的器官，而且还是一个具有潜在威胁的巨大污染源，因此十分重视对肠粘膜屏障免疫功能的保护和胃肠菌群微生态的调整。诸如此类的观点和理论都是经典医学未曾涉及或很少涉及的，不但使人耳目一新，而且非常重要。

　　危重病医学和ICU的实践方法也与传统医学不同，实施广泛的生理监测是其突出的特点。在ICU内，许多过去仅能在实验室里完成的工作，现在也能方便和较安全地在病人床旁实施。日臻完善的生理监测使从诊断到治疗逐步实现“量化”，从而更及时和准确。理论联系实际的原则在这里能得到较好的体现，一些基础研究的成果往往能很快地在ICU内得到反映，而ICU日常工作所获得的大量数据本身就是很好的临床研究资料。ICU的这些实践方法是现代临床医学发展的缩影，并代表其方向和潮流。

　　危重病医学和ICU的上述特点，无疑使其能够为病人提供有别于普通病房更高质量的、同时也是必要的治疗的护理，使病人尽可能地受益于现代医学发展的成果，并获得最大程度的康复机会。因此，危重病医学和ICU已成为现代医学发展的不可缺少和重要的组成部分。

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　　在取得上述发展的同时，我们也被一些问题困扰，其中最突出的是，目前国内相当多的ICU是在低水平上运转，并表现为：①收容率低；②监护、治疗水平低。造成这种状态的原因是多方面的，并与我国特殊的国情有关。首先，由于我国引入危重病医学和ICU的时间不长，又缺乏宣传教育，因此，相当数量的临床医生对其缺乏了解。他们仍然习惯于对病人从一而终的旧的治疗方式，而没有把危重病人作为一个特殊群体看待，也未能从现代医学发展的角度察觉自身对此能力上的不足，因此不愿把危重病人转入ICU。其次，ICU内高昂的消费也为ICU的收容带来了一定的困难。ICU所投入的资金是相当庞大的，发达国家人均日消费约1200美元，而我国的ICU尽管收费低廉得多，但绝大数病人仍然难以承受。最后，或许也是最重要的是，我国目前还缺乏一支高质量的专业化的从事危重病医学的队伍。虽然没有确切的统计，但目前ICU内真正经过严格训练的专职从事该项工作的人员很少，大部分工作仍由各专科医师兼任，因此很难有足够的时间和精力在危重病医学领域里进行深入的学习、研究和探讨。这类ICU在先进国家被称为一级ICU，救治危重病人的能力是十分有限的。我国目前该类ICU的比例很大，从而导致危重病医学整体水平低下，上述问题不但造成严重的资源浪费，而且由于ICU的救治水平低下，最终将威胁到自身的生存，对此必须努力加以改变。其中包括：1、进一步加强和扩大危重病医学的教育和普及，使每一个医生都认识到，危重病人治疗的专业化是现代医学发展的必然趋势，这个趋势不但有益于病人，而且也益于各专科医学的发展；2、大力发展和使用国产监护和治疗设备以降低ICU成本；3、从医院整体业务建设发展的战略着眼，给予ICU政策上的倾斜和扶持，而不是片面地期望获得较大的经济收益；４、尽快把危重病医学列入医学教育的必修课，造就一代专业化的危重病医学工作者，也促使其他专科医生在缺乏ICU的情况下，尽可能地实施危重病处理的原则和方法。最后，应明确危重病医学工作者的职称和学术地位，建立一支足够规模和稳定的专业队伍。目前，一个自相矛盾的现象是，一些行政管理部门在明确把ICU建设作为医院等级评审必备标准的同时，却仍然沿用陈旧的医院编制模式，把ICU列为编外单位。这种编制上的滞后无疑亦是导致危重病医学专业队伍难以扩大和不稳定的重要原因。

　　虽然目前中国的危重病医学还很落后，但具有巨大的发展潜力和独特的优势。中国拥有世界最多的人口，随着医疗保健的逐渐改善和社会高龄化，危重病人会越来越多，对危重病医学和ICU的需求会越来越大，因此必将拥有更广阔的实践场所并造就起雄厚的技术力量。就最近几年的情况看，国内已在某些危重病，如ARDS、MODS等的治疗中，采用中医中药而显露了虽然是初步的，但却是十分令人鼓舞的结果。展望未来，危重病医学和ICU必然会以鲜明的特色和卓有成效的工作成为中国医学个重要的领域和一支重要的力量。