您当前的位置:首页 > 主题内容 > 重症监护 > 重症治疗与护理

非典病人的机械通气治疗

时间:2010-08-23 13:37:35  来源:  作者:

柴振安 北京航天长峰医疗
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

  呼吸机使用的最根本的目的是提高病人的氧供(DO2), 和降低氧耗(VO2),维持机体重要脏器的功能达到救死扶伤的目的。因此一定要在医生的指导下使用。使氧供大于每分钟每公斤体重10毫升,作为危重病人存活的安全值。
机体缺氧分类:
      * 心输出量下降引起缺氧称缺血性缺氧;
      * 血红蛋白下降引起缺氧称贫血性缺氧;
      * 血氧饱和度下降引起低氧性缺氧;
      * 氧利用下降引起缺氧称细胞病理性缺氧;
  可用下面公式表达:
  氧供=1.36×血红蛋白×血氧饱和度×心排量×10
  因此在考虑低氧性缺氧,用机械通气改善氧合情况时,还要考虑机体有无其他情况缺氧。
  根据广东和北京在治疗非典的经验,无创通气的标准如下:
  1.自主呼吸频率>30次/min。
  2.在鼻导管给氧3-/min时,血氧饱和度(SaO2)<93%。
  3. 有明显的胸闷和呼吸困难。
常用的压力水平4-10cmH20,应选择适当的面罩,并应持续使用(包括睡眠时间),暂停时间不超过30min,直到病情缓解。
    吸氧5L/min条件下,SaO2<90%,或氧合指数<200mmHg,经过无创正压通气治疗后无改善,或不能面授无创正压通气治疗者,应该及时进行有创的正压通气治疗。

    据北京某一专门收治SARS病人大医院统计,用机械通气治疗非典合并呼衰病人占SARS病人的20%(20/100)。因此现在用机械通气治疗非典病人,使呼吸机的需求猛增。而又存在一个误区:认为只有双水平正压通气才能无创通气。因此一方面大量采购有双水平正压通气呼吸机,另一方面使大量定容呼吸机束之高阁。其实容量和压力是正相关的,就是随着容量增加,压力也增加:随着容量减少,压力也减少:反之亦然。有时把定容的A/C模式称为间隙正压通气(IPPV)就是这个道理。如果用定容的模式,调节潮气量完全可以达到上述的压力水平,也许可以称为容量调节压力控制(volume regulated pressure control VRPC),何况大多数定容呼吸机(如北京航天长峰生产的ACM800呼吸机)有五种呼吸模式,分别为AC+叹息、AC、同步间歇指令通气,自主呼吸,窒息通气,可以监测分钟通气量、吸呼比、呼吸频率、呼气末正压(PEEP)、 气道压力上下限报警、空气不足氧气不足报警、分钟通气量下限报警。这不是同样达到容量、压力双控制,肺开放的目标吗?随着对PEEP、平台压、可容许性高碳酸血症的认识,容量压力损伤会减少。

    备用简易呼吸器,在呼吸机发生意外时代替使用。用简易呼吸器和病人的气管插管或面罩连接供氧。随着病人的自主呼吸进行,作10分钟左右手控同步呼吸, 确保两肺能听到清晰的呼吸音,消除病人紧张、烦躁、恐惧心理,并监测病人氧合状态。血液动力学稳定时,获得病人的呼吸力学基本参数,如潮气量、呼吸频率、吸呼比(I:E)及气道峰压(PIP),吸入氧浓度(FiO2) 。结合病人上述呼吸力学基本参数,选择呼吸模式,设置参数,并开始机械通气。
    对急性呼吸窘迫症(ARDS),如果用ACM800系列呼吸机做面罩通气,可在呼吸回路上Y型接口的小孔输入来自储气囊里3-10L/min氧气的持续气流(双气流系统),达到漏气补偿,保持基压稳定,消除呼气相病人的窒息感,保持人机同步,也可作雾化吸入的气源。
    在有效血容量有保证,血液动力学稳定的情况下:
    根据:峰压(PIP)-平台压(Pplat)=吸气流速(Vi)×吸气阻力(Ri)的公式,机械通气期间,要经常保持气道湿化、吸痰、保持呼吸道通畅,以降低气道阻力,可以降低峰压(PIP)。
    根据: 潮气量(VT)=吸气流速(Vi)×吸气时间(Ti)的公式,如ARDS的病人,吸气时间要长(注意:Ti过长会产生内源性PEEP,呼吸变得不规则),因频率(f)快,呼吸周期短,吸气时间(Ti)仍然是较短,潮气量(VT)仍然是小的。
    根据: 峰压(PIP)- (PEEP)=呼气阻力(Re)×呼气流速(Ve)的公式,肺部炎症好转,呼气阻力(Re)降低,平台压(Pplat)降低,可以降低峰压(PIP), 静态顺应性增大,以达到容量,压力双控制的目的。    
    需说明的是ARDS和COPD设置PEEP机理和大小是不同的,前者是增加功能残气量(FRC),后者是要减少功能残气量(FRC),达到减少肺容量或压力损伤,趋于正常的通气和血流比例,总的目的是要改善氧合状态。
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

来顶一下
返回首页
返回首页

本周热点文章

站内搜索: 高级搜索
关于我们 | 主编信箱 | 广告查询 | 联系我们 | 网站地图 |