Strategy of Mechanical Ventilation in Severe SARS Patients
周 新  陈宇清
上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,
上海 200080
Xing Zhou and Yuqing Chen
Department of Respiratory Disease, The Shanghai No. 1 Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080

                                                   　　　　　　ABSTRACT
        Severe acute respiratory syndrome (SARS) is an infectious respiratory disease caused by a new variety of coronavirus. Some patients might be developed with respiratory failure and died of acute respiratory distress syndrome (ARDS). Invasive mechanical ventilation support and pharmacotherapeutics could decrease its mortality. Lung protection strategies and some newer ventilatory modes and techniques are described in this article.
        Key words: SARS; Mechanical ventilation

　　传染性非典型肺炎(SARS)是一种新的传染性很强的呼吸系统疾病，其病原体为一种冠状病毒的新变种。当SARS病毒侵袭肺部后, 除有发热、寒战、关节肌肉痛、腹泻等症状外，还可迅速蔓延至两肺造成肺间质和实质病变，使肺脏气体交换发生障碍，导致缺氧, 患者可出现气促和紫绀。胸部X线检查时可发现不同程度的片状、斑片状浸润性阴影，临床上则表现为急性呼吸衰竭，甚至发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，病情严重者因缺氧又导致多脏器功能障碍综合征(MODS)而死亡。根据目前各地治疗SARS的临床经验，除了使用糖皮质激素等药物治疗外，早期开展机械通气治疗可使许多重症SARS患者病情及时得到转归。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

一、无创正压机械通气（NIPPV）的适应征和相对禁忌征
    根据SARS在肺部的病理生理特点，肺泡渗出性病变使肺泡的气体交换面积减少，而肺间质性炎症又使氧的弥散受阻。因此在应用NIPPV治疗时，维持肺泡内在吸气、呼气时均为一定的正压，并使之大于肺毛细血管的静水压可减少肺泡渗出，增加肺泡气体交换的面积，并可避免肺泡萎陷。对于轻、中度SARS患者，因仅有部分的肺部侵润和轻度损害，肺组织弹性轻度下降，早期应用NIPPV治疗会有很好的疗效，且可减少管插管的可能。
   1．NIPPV的适应证^[1]
    有下列条件之一者均应尽早使用：
   （1）呼吸困难，呼吸频率>30次/分；
   （2）低氧血症，吸氧为3~5升/ 分条件下，动脉血氧分压（PaO₂）<70mmHg或脉搏容积血氧饱和度(SaO₂)<93%。
   2．NIPPV的相对禁忌证^[2]
   （1）气道分泌物多/排痰障碍；
   （2）极度紧张、不合作；
   （3）严重肥胖；
   （4）上气道机械性阻塞；
   （5）颜面部创伤/术后/畸形；

    常用的NIPPV通气模式包括持续气道正压通气(CPAP)、双水平气道正压通气(BiPAP)和比例辅助通气(PAV/PPS)。应用时应注重提高人机协调性和患者的舒适感。CPAP时的压力不必过高(4~6cmH₂O)，以免发生气胸或纵隔气肿^[3]。PAV/PPS模式的同步性最佳，该模式不改变患者原先的呼吸形式，仅在此基础上给予一定比例的辅助，减少患者的呼吸作功，从而最大限度地发挥患者的自主呼吸能力。PAV/PPS通气时的气道峰压更低，近年来已逐渐在临床上推广使用。
    NIPPV治疗24~48小时后若临床症状、体征和动脉血气无改善(吸氧流量5升/分，SaO₂<93%或PaO₂ < 60 mmHg)或患者仍不能耐受应判为NIPPV沿疗无效，此时应尽早进行有创机械通气。

二、有创机械通气的通气策略
　　SARS病毒进入人体后，机体炎症反应的激活和过度反应可加重肺毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞的损害，引起肺毛细血管扩张和通透性增高，导致急性肺损伤(ALI)。患者出现肺泡水肿，肺泡表面活性物质生成减少，破坏增加，致使肺表面张力增加引起肺泡萎缩；肺间质水肿，小气道受压，所支配的肺泡通气量减少, 从而导致患者肺容积明显减小。肺泡萎缩，通气不足导致通气/血流比例降低, 广泛肺不张和肺泡水肿又可引起局部肺单位只有血流而无通气，即解剖样分流，产生顽固性低氧血症；而肺血管痉挛和血栓的形成又会使部分肺单位周围的毛细血管血流量明显减少和中断，导致死腔样通气。
    为了改善患者的组织氧合，同时又减少因正压通气本身所致肺损伤的发生，近十余年来国外先后提出了多个通气策略，如“肺开放”策略、“允许性高碳酸血症” (PHC)策略、“小潮气量”策略等，这些策略各有区别但又互相联系，其总目的都是为了实施“肺保护性通气”策略^[3]。“肺开放” (open up the lung)策略是指通过肺复张操作，间歇给予高气道压的方法使得完全萎陷的肺泡重新开放并维持开放状态。肺复张一方面能使大量萎陷的肺泡趋于重新开放，另一方面还可防止小潮气量通气时所带来的继发性肺不张。目前较多采用的肺复张方法有：持续充气(sustained inflation, SI)、长吸气时间或压力释放通气(PC-IRV/APRV)、压力控制下的叹气(PC-sigh)、高频震荡通气(HFO)以及俯卧位通气等，这几种方法可联合应用，并通过监测压力-容积(P-V)曲线、胸部影像学检查和动脉血气等来评估复张效果。PHC和“小潮气量”策略是指在应用较小潮气量(5~6ml/kg)或低吸气压(平台压<30~35cmH₂O)通气时，允许动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)有一定程度的增高和pH的下降。但若PaCO₂增高和pH下降过快，则可适当放宽潮气量的限制。2000年美国心肺血液研究所组织的一项多中心随机对照研究显示，与大潮气量(≥12ml/kg)通气相比，小潮气量通气可明显降低ARDS患者的死亡率和通气时间^[5]。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

三、 有创机械通气模式和技术的新进展
   在目前常用的通气模式中，根据是否全部替代自主呼吸作功分为完全支持通气模式和部分支持通气模式。控制指令通气(CMV)属于完全支持通气模式，此时患者的呼吸频率、吸呼时间比、吸气压力或潮气量等完全由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部呼吸功。辅助/控制通气(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)等均属于部分支持通气模式，其中以持续气道正压(CPAP)的支持程度最小。由于有自主呼吸的参与，在一定程度上可防止呼吸肌萎缩，人机协调性得到改善，对血流动力学的影响也较少，气压伤发生率低，也易于过渡到撤机。近年来一些较新的通气模式如双相气道正压通气(BIPAP/Bi-level/Duo-PAP)、容积支持通气(VSV)等则将几种常用通气模式的优点不同程度地结合在一起，尽可能保留患者的自主呼吸，以可变气流的形式进行通气，加强自主呼吸对呼吸机的控制，进一步改善人机协调性，从而使机械通气更安全有效、更符合生理。
    通气技术与通气模式的含义有所不同，通气技术更注重于其内含的控制原理，按通气目标的不同通常可分为容积控制型通气(VCV)和压力控制型通气(PCV)。近年来随着微电脑技术的飞速发展，采用较为复杂的闭环控制原理的通气技术不断推出, 目前已能做到对一次通气内和对每一次通气时的输出压力和容积进行双重控制(dual control)，前者的典型代表如容积保障压力支持通气(VAPS)，后者则包括压力调节容积控制通气(PRVC)、适应性压力通气(APV)和自动变流(autoflow)等。这些通气技术是传统VCV、PCV与自主呼吸的高度结合, 通过高性能的微电脑和精确的传感器系统，呼吸机可根据实时呼吸力学监测结果和自主呼吸的强弱，在吸气开始后提供相适应的气流使气道压迅速达到预期水平，之后根据自主呼吸努力和呼吸力学状况及时调整流速，维持气道压不变，并监测容积的变化，在一定的吸气压范围内保证潮气量的恒定供给。在此基础上近年国外又开发出一些“智能化”通气模式，通过采用逻辑控制原理，呼吸机根据实时监测的结果自动选择与患者实际情况相适应的通气模式和通气参数，自动调整通气支持程度，保持患者处于最佳呼吸状态，所作呼吸功最小，从而减少人为干预的次数，缩小因使用者操作水平差异而造成患者疗效不同的影响。目前也已投入临床应用，如自动模式切换(automode)、适应性支持通气(ASV)。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

五、撤  机
　　重症SARS患者有创机械通气治疗的撤机标准^[1] ：
　　（1）体温正常(未用糖皮质激素)。 
　　（2）呼吸系统症状基本缓解，呼吸平稳。
　　（3）吸入氧浓度<40%时动脉血气分析正常。
　　（4）胸片显示炎症阴影基本或完全吸收。
    当患者病情得到明显改善、却又不能满足撤机和拔管的情况下，可采取早期拔管序贯应用NIPPV，有利于建立人工气道所致的创伤迅速恢复，减少并发症的发生。但此时应能保证患者存在咳嗽、吞咽反射及呼吸道分泌物的有效引流。

参考文献<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1.“非典型肺炎”临床工作指南(草案). 见：中国疾病预防控制中心，编传
2.中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU组. 无创正压通气临床应用
3.徐远达，黎毅敏，刘晓清，等. 38例重症SARS患者临床救治回顾分析. 中国危重病救医学,2003;15;343-345
4. Goldner MM, Shapiro RS. Acute respiratory failure: ventilatory support
5. Eisner MD, Thompson T, Hudson LD, et al. Efficacy of low        tidal
6. Hess DR, Bigatello LM. Lung recruitment: The role of recruitment maneuvers.
7.王保国. 呼吸机通气对生理的影响. 见：王保国，主编. 实用呼吸机 治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.110-116

    周新，上海交通大学附属第一人民医院呼吸科主任、内科学教研室主任、教授、博士生师导师。 毕业于上海第二医科大学, 2000年曾赴德国海德堡大学医院进修。现任上海市医学会肺科学会副主任委员、中青年学组组长, 上海市防治SARS专家组成员, 曾主编国内首本《机械通气波形分析与临床应用》, 参与《上海市内科疾病诊疗常规》等10余部著作编写。在国内外杂志发表学术论文70余篇。现任中国呼吸与重症监护医学、中国实用内科杂志等10多本杂志常务编委、编委。
    陈宇清，上海交通大学附属第一人民医院呼吸科主治医师、讲师。上海市医学会肺科学会肺功能与重症监护组秘书。毕业于上海第二医科大学。曾参与2部专著编写，已在国内杂志发表学术论文10余篇。