<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　自Ramsay1974年提出镇静深度评分系统以来，目前已有多种用于临床判断危重病人镇静程度的评分系统，如与镇静－躁动评分（Sedation－Agitation Scale，SAS） ，运动活力评分（Motor Activity Assessment Scale，MAAS）等^[3，4]。而这些评分系统主要通过测试者检查病人对生理刺激的运动反应程度来判断镇静程度的深浅，其客观性受到一定程度影响，并且不适用于应用肌松剂的病人。近年来，脑电双频指数（BIS）作为镇静程度的客观评价指标受到重视，并且研究证实BIS值与麻醉病人唤醒和睡眠深度具有良好的一致性^[5]。然而在危重病人中用于镇静程度的监测，其可靠性存在争议。本研究拟比较SAS评分和BIS值在判断ICU机械通气病人镇静程度客观性和准确性的差异。

　　1材料和方法

　　1.1 病例选择：于2005年3月至2006年2月，连续选择18至65岁，需持续机械通气（>72小时）病人15例。排除标准：入ICU前存在意识障碍，严重心脑血管疾病史。本研究得到医院医学伦理委员会批准，以及病人家属知情同意。

　　1.2 研究方案：病人入ICU后给予静脉泵入芬太尼20－50μg/hr、2－5mg/hr咪唑安定对病人实施镇静，维持BIS值在50～70。于病人入ICU次日起，采用BIS A－2000XP（美国Aspect Medical Systems）连续监测镇静深度。入ICU第三日7：00Am停所有镇静剂，待病人完全清醒后给予异丙酚静脉泵入至BIS目标值45～60，维持10分钟后，每间隔10分钟减少异丙酚泵入量10μg/Kg/Min至病人完全清醒。于达到镇静目标后以及每次减药后最后1分钟（即第10分钟）记录BIS值以及SAS评分。BIS值以SAS评价前15秒内BIS变化的平均值计算。SAS评价在30秒内完成。实验结束后再次给予芬太尼加咪唑安定镇静。

　　1.3 统计学处理：采用SPSS12.0数理统计软件进行数据处理。SAS1－5级之间BIS均值比较采用t检验，中位数比较采用秩和检验（Mann－Whitney Test），BIS与SAS、BIS以及SAS分别与异丙酚泵入剂量之间行相关性分析。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　2.结果

　　2.1 一般情况：15例病人中，男性11例，女性4例，平均年龄41.5±10.9（Mean±S）岁。其中10例为肺部感染、呼吸衰竭，3例腹部外科、2例胸外科手术后并发肺部感染、呼吸衰竭。APACHE Ⅱ评分18.2±6.5（Mean±S）。

　　2.2 SAS与BIS相关性分析：SAS1－5级与BIS值呈显著负相关（spearman r＝－0.6494，p<0.01）。病人镇静程度处于SAS1－5级时BIS值均数比较： SAS1级或5级时BIS值与其他各SAS分级时BIS值之间均存在显著差异，SAS3级与4级时BIS值之间差异显著，但SAS 2级与3级时BIS值之间无统计意义（表1）。由于SAS为等级资料、BIS值呈非正态分布（图1），进一步行中位数比较（Mann－Whitney检验），SAS 5级与SAS1、2、3级时BIS值之间，以及SAS4级与SAS1、2级时BIS值之间均存在显著差异，而SAS2级与3级、SAS3级与4级时BIS值之间无统计意义（表1）。由于SAS2－4级时BIS值4分位箱体增高，最小值与最大值之间差距大，进一步对SAS2－4级时BIS值行相关性分析发现，两者仍存在显著相关，但相关系数降低（r＝－0.4566，p<0.01）。

　　2.3 SAS和BIS与异丙酚输入剂量相关性：随着异丙酚泵入量的逐减，BIS值逐步升高，两者呈现密切线性负相关（r＝－0.8076，p<0.01，图2）；SAS分级亦显著上升，两者呈现等级负相关（r＝－0.6551，p<0.01，图3）。

　　3. 讨论：

　　通过合理应用镇静、镇痛、甚至肌松剂来消除病人紧张、焦虑心理、有效缓解疼痛、抑制躁动，使病人处于相对舒适状态，并且不过度抑制某些重要的生理反射（如咳嗽反射等），以及不发生严重心血管和呼吸抑制作用，是ICU机械通气病人镇静的理想目标^[6]。实现该目标的一个重要前提是对镇静程度的可靠、准确评价。

　　目前用于临床判断ICU机械通气病人镇静程度的多种评分系统中，SAS因其简单、易操作、对镇静目标有良好的指示性而被广泛应用于临床指导镇静剂的合理应用，并经研究证实与Ramsay等评分系统具有较好的一致性和可靠性。然而，临床应用中发现，SAS评分很难准确描述病人确切的镇静程度。常常会出现在无刺激时病人表现为“镇静”或“非常镇静”状态，但病人却可因轻微的刺激而出现“激惹”现象^[3]。此外，该评价系统无法进行连续监测，反复评价将严重增加护士的工作量，观察者的因素也会一定程度影响评分的客观性，更重要的是，SAS以及其它评价系统不适用于应用肌松剂的病人。因此，探索客观、可靠、连续、适用于所有机械通气病人的监测手段具有重要的临床意义。

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　尽管BIS可能会是有前途的客观评价镇静和催眠药物作用程度的工具，但在ICU病人中应用可靠性和有效性存在争议。一些文献认为，现有评分系统有时很难准确评价病人镇静程度，BIS能较客观评价病人的镇静状态，与现有评分系统有一定程度的一致性，并且能实施连续监测，指导镇静剂的调节，有效防止因躁动引起的不良事件发生，减轻护士工作量。甚至有报道认为，能有效缩短机械通气时间，特别是在应用肌肉松弛剂病人，BIS可能是唯一判断镇静深度的监测手段^[7，8]。但Nasraway 等认为^[9]，BIS在手术过程中监测麻醉深度的可靠性和有效性现已得到证实。但ICU危重病人与手术病人有较大的不同，BIS值（0－100）确定的依据是无神经系统功能障碍手术病人麻醉过程中镇静深度的变化，而ICU危重病人可能因代谢等因素对神经系统功能的影响、肌肉电活动以及疾病严重程度等，影响BIS值。其研究结果显示，BIS与SAS评分无良好的相关性，并且在分析既往发表相关文献后指出，当前尚无可靠的证据证明BIS可作为客观评价ICU病人镇静程度的监测手段。但我们在研究中发现，BIS与SAS存在显著相关性（r＝－0.6494，p<0.01），但SAS在2－4级时，BIS值离散度较大，相关系数降低（r＝－0.4566，p<0.01）。进一步分析发现，尽管SAS分级与异丙酚用量有显著相关性（r＝－0.6551，p<0.01），但BIS值与异丙酚用量间的相关性更高（r＝－0.8076，p<0.01）。此结果提示，BIS与SAS具有相关性，而BIS值与镇静剂异丙酚给药剂量相关性更好，尤其在SAS 2－4级镇静程度时，对镇静深度的评价可能更为准确、可靠。在Nasraway的研究结果中，造成BIS与SAS无良好相关性的原因可能是：1、所入选19例病人中5例（占26.3％）存在神经系统功能障碍，此类病人因脑细胞病理损伤产生大脑异常电活动，可能诱发病人频繁躁动，影响SAS评估的可靠性。2、该项研究所使用的BIS监测仪（A－1050，1997年版）脑电信号数据库有限；不能有效排除异常电活动以及肌电干扰；而且所监测数据有严重滞后现象（约2 Min），并非即时BIS值，其可靠性和准确性不足。而本研究所采用新一代BIS（A－2000XP ，2001年版）通过扩大脑电信号数据库储存、传感器以及数据处理系统的改进，能有效排除异常电活动以及肌电干扰，所监测数据滞后现象明显改进（约7－15 Sec），其有效性和可靠性大大提高。

　　结论：本研究结果提示，SAS与新一代BIS在评价机械通气病人镇静程度时存在良好相关性。在大多数ICU机械通气病人所需要达到的镇静目标范围，既SAS2－4级状态，BIS可能更准确、客观反映病人镇静程度，具有较好的临床应用前景。

参考文献：

1、Fraser GL，Prato S，Berthiaume D et al. Evaluation of agitation in ICU patients：incidence，severity，and the treatment in the young versus the elderly[J]. Pharmacotherapy 2000；20：75－82.

2、Novaes MA，Knobel E，Bork AM，et al. Stressors in ICU：perceptions of the patient，relatives，and the health care team[J]. Intensive Care Med 1999；25：1421－1426

3、Riker RR，Picard JT，Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation－Agitation Scale for adult critical ill patient[J]. Crit Care Med 1999；27 1325－1329.

4、Devlin JW，Boleski G，Mlynarek M et al. Motor Activity Assessment Scale：a valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit[J]. Crit Care Med 1999；27：1271－1275.

5、Lehmann A，Karzau J，Boldt J，Thaler E，Lang J，Isgro F. Bispectral index－guided anesthesia in patients undergoing aortocoronary bypass grafting[J]. Anesth Analg. 2003；96：336－343

6、郑瑞强，刘玲，邱海波。严重感染的镇静和血糖控制治疗[J]。中国危重病急救医学。2005；17（1）：4－6。

7、Bleck TP. Pro/con：BIS－valuable or not? Pro viewpoint. Program and abstracts of the 33rd Annual Congress of the Society of Critical Care Medicine；February 20－24，2004；Orlando，Florida.

8、Riker RR，Fraser GL，Simmons LE，et al. Validating the sedation－agitation scale with the bispectral index and visual analog scale in adult ICU patients after cardiac surgery[J]. Intensive Care Med. 2001；27：853－858.

9、Nasraway SA，Wu EC，Kelleher RM，Yasuda CM，Donnelly AM. How reliable is the bispectral index in critically ill patients? A prospective，comparative，single blinded observer study[J]. Crit Care Med. 2002；30：1483－1487.

10、Crippen D. High－tech assessment of patient comfort in the intensive care unit：time for a new look[J]. Crit Care Med. 2002；30：1919－1920.