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静态肺压力－容积曲线确定最佳呼气末正压的比较性试验研究

邓朝霞，文亮，熊建琼，刘明华

（重庆市第三军医大学西南医院急救部ICU，重庆  400038）

　　摘要：

　　目的：通过静态肺压力－容积曲线（P－V curve）法和最大氧分压（PEEP trail）法确定不同PEEP对急性肺损伤家兔模型肺机械力学、氧代谢、血流动力学及病理学方面的影响，探讨最佳PEEP（Best PEEP）的确定方法。

　　方法：采用内毒素诱导的家兔急性肺损伤（ALI）模型，根据P－V 曲线低位转折点（Pinf）和PEEP trail法确定PEEP水平：Pinf?2cmH₂O、Pinf、Pinf+2cmH₂O以及Ptrail，观察不同水平PEEP对ALI家兔肺机械力学、氧代谢、血流动力学及病理学的影响。

　　结果：Ptrail和Pinf分别为15.8±2.5cmH₂O cmH₂O 和10.2±2.1cmH₂O cmH₂O，差异显著（P>0.05）。虽然Ptrail组PaO₂显著高于Pinf组和Pinf+2cmH₂O组，但是Ptrail组心脏指数及氧输送指数均显著低于Pinf组和Pinf+2cmH₂O组（P<0.05）。Pinf组及Pinf+2cmH₂O组肺静态顺应性显著高于Ptrail组和Pinf?2cmH₂O组，且Pinf组及Pinf+2cmH₂O组肺损伤指数显著低于Ptrail组和Pinf?2cmH₂O组（P<0.01）。

　　结论：根据P－V 曲线法确定PEEP，是选择最佳PEEP的理想方法。Pinf或Pinf+2cmH₂O为最佳PEEP，可获得最大肺顺应性和最大氧输送，而肺损伤最小。

　　关键词：急性肺损伤；最佳呼气末正压；静态肺压力－容积曲线

控制性肺膨胀对急性肺损伤患者肺气体交换及氧代谢的影响

邓朝霞 熊建琼 文亮 刘明华

（重庆市第三军医大学西南医院急救部ICU，重庆  400038）

　　摘要：

　　目的：通过观察控制性肺膨胀（Sustained Inflation，SI）同小潮气量通气（Small Tidal Volume Ventilation）模式结合对急性肺损伤（Acute Lung Injury，ALI）患者肺气体交换及氧代谢的影响，探讨SI的疗效及其最佳压力值。

　　方法：选择严重创伤并发ALI的患者31例，确诊ALI 后24小时内入重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）予机械通气治疗。先予小潮气量通气模式（基础阶段）通气1小时，然后分别给予20cmH₂O×30s（SI1）、30cmH₂O×30s（SI2）、40cmH₂O×30s（SI3）、50cmH₂O×30s（SI4）的SI各通气1小时，在基础通气1小时、SI后1小时以及回到基础通气1小时各时点监测肺气体交换及氧代谢指标。

　　结果：与基础通气模式相比，SI1及SI2后各指标无明显变化，SI3和SI4后氧分压（PaO₂）显著提高（分别由92.0±14.2mmHg上升至121.3±16.9mmHg和120.4±17.0mmHg，P<0.01），氧输送指数（DO2I）也显著提高，肺内分流率（Qs/Qt）显著减少，而当SI结束后，所有数据均回到基础通气状态。并且我们发现SI3和SI4对氧合的改善作用无显著性差异。

　　结论：SI同小潮气量通气模式结合治疗ALI患者时，可显著改善肺气体交换及氧合功能。40cmH₂O为SI的最佳压力值。

　　关键词：控制性肺膨胀  小潮气量通气  急性肺损伤

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对脑死亡病人实施呼吸暂停试验安全性的临床研究

马朋林，杨明施，李秦，欧郝，彭月，苏瑾文，赵金柱

　　摘要：

　　目的：评价传统呼吸暂停试验时严重低血压、肺动脉高压以及呼吸性酸中毒等并发症的发生情况，探索有效的预防措施。

　　方法：共收集可疑脑死亡病例15例。采用传统呼吸暂停试验，试验前补足前负荷或给予小剂量去甲肾上腺素（NE）维持循环。于试验前、吸入纯氧后、脱机4Min、脱机6－8Min以及重新上机后5Min行动脉血气分析，记录血流动力学参数以及NE用量，试验前及试验结束后测定血乳酸浓度。

　　结果：15例病人中，14例结果为阳性，1例阴性。阳性结果患者脱机后8分钟内PaCO₂显著上升（>60mmHg，p<0.01），pH值下降（p<0.05），但PaO₂保持在100 mmHg以上；HR、MAP轻度下降，但无统计学意义；与基础值比较，PAP显著升高（p<0.05）。而试验结果阴性病人脱机后心率加快，血压上升，出现自主呼吸，重新给予机械通气后循环恢复平稳。本试验过程中无严重心律失常发生。所有11例给予NE维持循环的病人，呼吸暂停试验时NE泵入剂量无改变（剂量范围：0.1－0.6μg/kg/min，平均0.23±0.17μg/kg/min）。使用或未使用NE的病人HR、MAP及PAP变化趋势基本一致。与基础值比较，实验结束时血乳酸浓度无明显变化（1.41±0.05mmol/l；1.47±0.07mmol/l）。

　　结论：传统呼吸暂停试验能保证病人良好的氧合状态。对非脑死亡病人引起低血压的风险更小。在补足前负荷基础上，给予小剂量去甲肾上腺素作循环支持治疗，能有效防止脑死亡病人行呼吸暂停试验判定时严重低血压发生。

　　关键词：呼吸暂停试验；脑死亡；安全性

APACHEⅡ评分在提高SICU护理质量中的作用

叶向红 李维勤 江方正 张理想 彭南海

　　摘要：

　　目的：探讨急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）系统用于SICU护理管理的可行性及临床使用的价值，旨在全面提高危重病护理质量，使危重病管理更加科学化。

　　方法：自2001年起将APACHEⅡ评分系统应用于SICU护理管理中，即在病人入SICU后的24h、72h、一周，以后1/周进行APACHEⅡ评分，对APACHEⅡ≥12分的病人加强监护。按照危重病护理要求，结合科室实际情况，制定管理质量标准，建立阈值，评价护理质量。

　　结果：近5年来，取得了一定的效果，减少了意外的发生、降低了气管插管率、降低了ICU病人精神障碍发生率、压疮发生率，避免了深静脉血栓的发生等，并提高了医生和病人的满意率。危重病护理的主要指标呈平稳上升趋势。

　　结论：在SICU护理管理中应用APACHEⅡ评分是一种科学的管理方法，有助于提高SICU护理质量。

　　关键词：APACHEⅡ评分系统；外科重症监护病房；护理质量

VAP的非抗生素防治与集束化治疗进展

邱海波

东南大学附属中大医院急诊与危重病医学科，

东南大学急诊与危重病医学研究所，南京 210009

　　呼吸机相关肺炎（VAP）是机械通气48小时后发生的肺炎，是常见的医院获得性感染，危重病医学科（ICU）中VAP的患病率10～65％，尤其多见于慢性阻塞性肺病（COPD）、神经系统疾病、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、明显误吸、烧伤等患者。再次插管、接受肌松剂治疗和不恰当肠内营养的患者，VAP发生率也明显增加。

　　VAP使危重病患者ICU住院时间延长近三倍，也有研究显示VAP使ICU患者的住院时间延长9.2天。进而明显增加医疗费用。更值得注意的是VAP显著增加了危重病患者的病死率，ICU中VAP的病死率高达24％～76％。因此，积极预防VAP的发生，是缩短住院时间、降低住院费用，最终降低病死率的重要手段。

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脓毒症发病机制、诊断标准与防治策略新进展

姚咏明   林洪远   盛志勇

解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所，北京 100037

（联系方式：姚咏明，Email：c_ff@sina.com，Tel. 010－66867394）

　　脓毒症（sepsis）是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克（septic shock）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的重要原因。国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已超过急性心肌梗塞，每年欧洲和美国死于此病超过35万人，治疗费用高达250亿美元。每年全球有超过1800万严重脓毒症病例，且患者数目每年以1.5％速度递增^[1，2]。因此，2002年10月欧美国家多个组织共同发起并签暑了“巴塞罗那宣言”，呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众对该行动的支持，力争5年内将脓毒症的病死率减少25％。由此可见，脓毒症已经不仅是危重症，而且是多发的常见病症，已对人类健康和国民经济发展造成巨大威胁。这也说明解决脓毒症问题的紧迫性与复杂性，日益受到各国政府的高度重视。

ω－3 多不饱和脂肪酸影响炎症和免疫功能的基础和临床研究

王新颖 综述  黎介寿 审校

引言

　　营养配方中加入特定的营养素，不仅可以为机体提供能量和底物，还可以调控机体的炎症反应、增强免疫功能，所以又称为免疫营养素或免疫调节因子。近年来，随着对脓毒症发生机制的深入认识，机体存在免疫炎症反应失衡，表现为高代谢反应和自身相食，碳水化合物、脂肪和蛋白质大量分解，导致机体特异性和非特异性免疫活性细胞功能下降。此时，免疫营养的应用尤为重要，ω－3 多不饱和脂肪酸（polyunsaturaed fatty acids，PUFAs）是免疫营养的重要组成部分，对机体有营养和调控炎症和免疫功能的药理作用，在感染、创伤等危重病、肿瘤和慢性炎症疾病等中有很好的应用前景。

ICU面临的错误风险

中国人民解放军总医院第二附属医院ICU 马朋林

　　加强医疗的目的（Intensive Caring）是运用先进的仪器设备、通过医护人员密切的观察以及以现代危重病医学理论为指导进行精细的调节，及时发现并正确处理危重病人组织、器官以及整体失代偿状态，是在积极治疗原发病基础上进行的高级生命支持。半个多世纪以来，随着现代危重病医学的不断进步和发展，对一些急、危重病症的认识逐步加深、治疗技术不断完善，某些危重病病死率显著降低，为人类健康作出了巨大贡献。另一方面，由于危重病人疾病严重程度高，需要及时发现并正确处理的情况随时可能发生，同时病人机体调节能力低下、抗打击能力弱等特点，在加强医疗过程中容易发生医疗错误并且后果更加严重。因此，了解ICU错误发生现状、分析错误发生原因，并且提出有效的预防措施对当今危重病医学的持续发展具有重大意义。