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周国庆¹ 　王东信²

　　术后谵妄是一组急性功能性脑综合症^[1]。马长松等报道老年人术后谵妄发生率16.3％，死亡人数占发病人数的4.0％^[2]，国外报道在ICU有多达80％的患者发现谵妄症状。发生率的差异可能与诊断标准的不同有关。随着医学科学发展，医疗水平的提高，老龄人口增加，老龄人合并有其他系统疾患需要手术的人日益增多，致使术后谵妄突出地摆到了日常医疗工作中来，所以应引起麻醉医师及各科临床医师的高度重视。现就术后谵妄的发病机制、临床表现、临床诊断、发病因素及治疗综述如下。

　　1 发病机制

　　目前，谵妄发生的病理生理学机制仍十分清楚^[3]，以下是一些有关的学说。

　　1．1 大脑代谢水平的普遍降低  有研究表明，EEG波弥漫性减慢与谵妄有特异性关系，且此类EEG改变的程度与脑病的严重程度相关联^[4]。谵妄时，EEG波频率（8Hz）多明显低于同龄正常人。对大脑代谢的研究也表明，广泛任知损害与大脑代谢水平普遍降低有特异性联系，其中以大脑葡萄糖代谢水平、氧耗水平及血流量方面明显，凡使氧化代谢基质的供应、吸收和利用减少的各种因素均可引起谵妄。

　　1．2 神经递质学说  脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础，其中以胆碱能系统尤为重要。不同症状可能是由于胆碱能通道不同部位受损所致，如记忆损害可能与前脑基低节部位胆碱功能障碍有关，而意识障碍则与额叶皮质和脑干处的胆碱功能有关。故有影响中枢胆碱功能系统的药物有可能引起谵妄^[5]。多巴胺系统功能亢进也可能是谵妄的机制之一，这可用多巴胺阻断剂如氟哌啶醇缓解谵妄的症状来解释。另据研究，脑脊液中五羟吲哚醋酸（5－HIAA）水平在谵妄急性期明显高于非谵妄者，提示5－HIAA可能也参与谵妄发生。肝性恼病可引起安静型谵妄，此时谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，这二者是GABA的前体，提示GABA活性改变可能也与谵妄发生有关。另有发现，中枢去甲肾上腺素活动增加，使中枢去甲肾上腺素一乙酰胆碱的平衡失调。其他可能与谵妄发生有关的神经递质还包括组胺、阿片类和糖皮质激素类。

　　1．3 细胞代谢学说  某些毒素如尿素、药物、乙醇等可损害脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的能力下降。或细胞从非皮质结构接受信息的能力受损，从而导致谵妄^[1]。

　　1．4 应激反应假说  谵妄是一种急性应激反应，常伴随血液中皮质类固醇水平异常升高和（或）由于丘脑下部对皮质类固醇作用的特异性增加。此外应激人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增加，持续时间延长，这些物质导致脑血流加速，氧耗增加，也可能导致谵妄发生。

　　1．5 信息输入障碍假说  一定量的感觉刺激对于保持定向及对环境刺激的反应是必须的^[6]，如果感觉兴奋水平下降，则患者对超负荷的感觉过敏而导致认识解体。对人进行感觉剥夺会引起谵妄。

　　1．6 睡眠－觉醒周期障碍  脑疾病时，常有睡眠－觉醒周期障碍。某些夜间出现的谵妄，可能是由于患者突然从梦期睡眠转到觉醒状态，结果必然使梦境、觉醒交融在一起而引起谵妄。

　　2临床表现

　　2．1 广泛的认知功能障碍  广泛的认知功能障碍是谵妄的核心症状，主要包括知觉、思维和记忆障碍，其次是轻度的时间定向障碍，严重时有地点定向障碍，自身识别能力一直存在。严重程度具有波动性，夜间症状常常最严重。

　　2．2 知觉障碍  知觉的鉴别能力和整合能力下降。症状有视物显大症，视物显小症，视物变形症；各种形式的错觉和幻觉，特别以视听幻觉混合存在常见，幻觉鲜明逼真，多数患者对幻觉有恐惧、愤怒的表情。知觉障碍常与意识障碍共消长。

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　　2．3 思维障碍  主要表现为思维结构解体和言语支离破碎，常见有：梦样意象体验、思维贫乏与不连贯，推理、判断、抽象概括能力、有计划的类偏执症状，如短暂易变、与外界刺激相关的被害妄想。

　　2．4 记忆障碍  以瞬时记忆障碍为主，近记忆损害比远记忆损害更常见，可有不同程度的顺行或逆行被遗忘，对不同时半有痴呆者，远记忆可保持完整。

　　2．5 注意力障碍  具体表现在表情茫然、不能集中注意力，注意力保持、分配和转移亦有障碍，选择性和有目的性的运用注意力的能力持续降低。注意力障碍是认知功能解体的基础。

　　2．6 睡眠－觉醒周期障碍  睡眠－觉醒周期失去其规律性，觉醒状态白天减少，夜间异常增多，在觉醒－睡眠、梦与幻觉之间游离不定。

　　2．7 精神运动行为障碍  活动过多或活动过少，同一天内可以一个极端转向另一个极端。一般白天活动减少，夜间活动增多。全麻苏醒期的患者以躁动不安、言语杂乱为突出表现，伴有定向障碍，感觉错乱，临床过程呈波动性，反复发作^[7]。

　　3临床诊断

　　根据《精神疾病诊断与统计手册》，第4版（DSM－Ⅳ），诊断谵妄的金标准仍然是依据临床检查及病史，但存在着诊断耗时长的缺点，一位老年精神病学专家也需要30min才能完成一次诊断过程。作为术后谵妄的诊断，特别是对于非精神病专业的临床医生，需要一套简单易行、快速准确、易于床边进行的诊断方法。ICU精神错乱评估法^[8]（CAM－ICU），见表1，是专门为ICU中的患者研发的一套实用、可靠的术后谵妄的评估方法，虽对某些ICU内最危重的患者仍有局限性，但仍可作为术后谵妄的评估方法，ICU的护士只需平均2min就能完成谵妄的临床诊断，且准确率高达98％。

　　4 发病因素

　　4．1 年龄  术后谵妄的发病率各方报道不一，但以老年人明显为著，有报道为16.3％^[2]，也有报道10％～15％^[9]。原因是老年患者机体适应能力明显降低，调节系统可靠性减小，对应激源敏感性增加，应激反应加强，异常兴奋传导多，致老年患者容易发生谵妄。

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　　4．2 术前有无合并疾患  术前合并有不同程度的心脑血管及呼吸、泌尿、消化系统合并症。麻醉手术后，可导致以上系统损害加重，从而引起机体水、电解质、酸碱平衡紊乱及体内中间代谢产物蓄积和吸收引起脑机能障碍，导致术后谵妄的出现^[10，11]。

　　4．3 心理因素  心理素质较差的患者，术前就多伴有不同程度的紧张、焦虑，再加上医疗治疗手段的伤害刺激，术后监护病房的特殊环境影响，对术后疾病愈合的悲观估计，这些往往又加重患者的心理伤害，致精神压力过大，睡眠－觉醒周期障碍，从而引发谵妄状态的出现。

　　4．4 应激反应  手术创伤大、时间长，患者的应激发应就重，中枢去甲肾上腺素活动增加，使中枢去甲肾上腺素－乙酰胆碱平衡失调，引起大脑异常兴奋，可致谵妄发生。

　　4．5 缺氧  患者围术期出现暂时性全身性缺氧或由术后心脑血管疾病引起脑血流障碍时，均可引起脑血流障碍时，均可导致脑组织缺氧、脑功能减退、代谢紊乱、引起定向力障碍、幻觉、烦躁等谵妄症状。血氧饱和度、氧分压变化是预示谵妄发生与否的敏感指标^[10]。

　　4．6 疼痛  术后疼痛是最常见的一种症状，是机体对伤害性刺激的反应，但持续不断的疼痛，具有病理危害性。术后疼痛若得不到及时缓解会诱发患者产生癔病样的幻觉，为摆脱痛苦，导致出现谵妄。田可耕等研究认为，全麻术后谵妄与疼痛刺激有重要关联。

　　4．7 药物作用  与麻醉和手术有关的一些药物可引发瞻望，包括抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱，吩噻嗪类药物如氯丙嗪、异丙嗪，阿片类药物如吗啡、度冷丁、芬太尼，静脉全麻药物如氯胺酮，抗生素类药物如甲硝唑，抗精神病类药物如氯氮平等。这些药物导致谵妄的机制可能与影响患者中枢神经系统神经递质有关。

　　5 治疗

　　5．1 术后谵妄的预防  对择期手术的患者，要做好充分的术前准备。对于急诊手术的患者，要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的伤害时间。在麻醉和手术过程中，在病情许可的条件下，尽量不要用一些可引发谵妄的药物。在围术期尽可能维持患者呼吸循环的稳定，积极调整患者的水、电解质和酸碱平衡紊乱。麻醉恢复期尽量减少不良刺激，使清醒平顺。加强术后疼痛治疗，保证患者充分睡眠。重视术后患者心理护理，保持患者术后恢复期心理稳定。加强术后监测和治疗，避免术后病发症出现。注意改善病室环境，营造安静舒适氛围。

　　5．2 药物治疗  对出现谵妄症状的患者进行药物治疗是必要的，目的是镇静、控制精神状态、改善睡眠。但所用药物的剂量应小于功能性精神障碍患者所用剂量，避免使用长效镇静剂和可能导致谵妄加重的药物。对于全麻苏醒期患者出现的急性谵妄可用30～50mg小剂量丙泊酚复合0.05～0.1mg芬太尼、氟哌利多合剂2ml静注，再配以面罩吸氧，多可迅速控制。对于术后康复期处于监护室或病房的患者出现的谵妄，在控制感染、镇痛、吸氧和加强心理疏导的前提下，可使用氟哌啶醇间断静脉注射方式^[12]，氟哌啶醇有很长的半衰期（18～54h），对于急性发作谵妄的患者需给负荷剂量，以取得快速疗效。有研究采用15～20min重复1次4mg^[12，13]。氟哌啶醇的最大量400mg/d，但会出现QT间期延长。有报道氟哌啶醇累计用量达35mg就有可能引起明显QT间期延长，静脉注射20mg左右，几分钟内就会出现心律失常^[14]。一旦谵妄症状受到控制，规律用药（如每4～6h1次）要继续几天，然后逐渐减量。也有报道用静脉持续泵入（3～25mg/h）的方法，达到更加衡定的血浆药物浓度^[15，16]。应用此类药物可引起心律失常和锥体外系症状，用药期间要加强心电监测，出现锥体外系症状停用氟哌啶醇，试用苯海拉明或甲磺酸苯扎托品治疗。