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张翔宇，杨敏，李赛琪，李俊，徐建华

Abstract

　　Objective：To investigate the effectiveness and safety of mechanical insulfflation－exsulfflation cough assist （CA） with Emerson Cough Assist device in esophagus cancer radical resection patients at early postoperative period.

　　Method：Twenty systemic anesthetic thoracotomy esophagus cancer radical resection patients included eighteen male and two female ageing between 53 to 67 years （56.4±5.2） were included. These patients were divided into mechanical cough assist （MCA） group and control group randomly. Mechanical cough assist was carried out through first day to third day in MCA group postoperatively. Target assist pressure was set to +25CmH₂O～－25 CmH₂O. Mechanical cough assist therapy included two sessions each day. Monitoring and record included heart rate （HR），pulsoxymetery （SpO₂），respiratory rate （RR），forced vital capacity （FVC），peak expiratory flow （PEF），and percentage forced expiratory volume at first second （FEV1/FVC％）.

　　Result： All of the ten cases in MCA group well tolerated CA therapy. No adverse event encountered. All of these twenty patients covered and discharged successfully. SpO₂ in MCA group was improved significantly in the first day of CA therapy. In the first postoperative day following esophagus cancer resection， patients FVC was very low. FVC is 1.18±0.9L and 1.14±0.8 L in MCA group and control group respectively. FVC was improved significantly in the second day and third day. FVC in MCA group was significantly higher than in control group （p<0.05） in the second and the third therapy day respectively. PEF was low and was 73.5±35.5L/min and 71.8±33.9 L/min in MCA group and control group respectively in the first postoperative day. PEF was improved significantly in following two days. PEF in MCA group was significantly higher than in control group in the second and the third postoperative day.

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　　Conclusion： In the early stage following esophagus cancer resection，patients spontaneous cough ability deceased significantly. Mechanical insulflation－exsulflation cough assist with mild pressure （+25CmH₂O～－25 CmH₂O） improved patients’respiratory and cough function. Securing synchrony with manual control turned out no significant adverse effect.

　　Key words： Mechanical cough assist，esophagus cancer resection

　　胸外科手术后呼吸道分泌物排出不畅仍然是手术后常见的问题，尤其在老年病人或食管癌切除术后的病人是导致术后呼吸系统并发症的原因之一^（1）。传统的护理方法对此解决不理想。机械助咳装置在国外进行了多年的探索，在数种适应症中得到了某些独特效果^（2－7）。咳嗽排痰的病理生理机制包括咳嗽呼出峰值流速（PCEF）、用力肺活量（FVC）等，只有在病人有能力达到一定的PCEF与FVC时，才能够将呼吸道内的分泌物通过咳嗽气流来排出。通常正压机械通气辅助呼吸主要是对吸气进行辅助，而J.H.Emerson公司设计的助咳机是对病人的吸气与呼气分别进行设定压力的充气（insufflation）与抽吸（exsufflation）的辅助装置，从而达到改善咳痰的目的，应用于神经肌肉疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等病症取得一定的独特疗效。本文报道应用Emerson助咳机对食管癌术后病人的咳痰辅助效果，并讨论如下。

资料与方法

　　临床资料

　　病人选自2004年12月至2005年3月在院胸外科施行全麻开胸食管癌根治性切除术后病例，共20例，其中男18例、女2例，年龄53～67岁（56.4±5.2）。病变切除后重建方式虽有不同，但所有病例均无肺组织切除或直接的机械性肺损伤。病例随机分为治疗组与对照组，每组各10例，治疗组为综合治疗加机械助咳，对照组为综合治疗。二组性别、年龄无显著差异，手术性质相同，具有可比性。

　　机械助咳方法

　　应用Emerson Cough Assist CA3200助咳器（JH Emerson Company，Cambidge，A，US），从术后第一天至第三天对治疗组病例进行助咳治疗，应用方案如下：①应用Emerson Cough Assist作助咳治疗，开机后校准压力0位，②耐心向患者说明并争取病人的配合，③每日2次治疗，每次包括3次助咳，每两次之间使病人休息3分钟左右，每次助咳包括辅助吸气（insufflation）与抽吸性辅助呼气（exsufflation）各5次，④目标辅助压力：调整压力+25CmH₂O～－25CmH₂O，可根据病人适应程度，从较小的辅助压力开始，逐步提高并达到上述目标压力。如果病人不能耐受本装置或治疗过程中发生任何异常情况，则立即停止助咳治疗并根据病情的需要给以相应处理。治疗前后保持供氧流量不变。

　　监测指标

　　所有病人均使用Agilent V24C床边多功能监护仪（Agilent，US）监测病人的心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO₂）、呼吸频率（RR）。记录助咳治疗前与治疗结束15分钟之后的HR，SpO₂，RR。每天作助咳治疗之前，使用One Flow FVC Memo肺功能仪（Clement Clarke International，England）对病人测试用力肺活量（FVC）、最大呼气流速（PEF）、第一秒用力肺活量百分比（FEV1/FVC％），并记录。

　　评价指标

　　FVC、PEF、FEV1/FVC与相同时间对照组相比十分明显提高者（p<0.01），认为是显效；与相同时间对照组相比明显提高者（p<0.05）认为是有效；与相同时间对照组相比无明显提高者（p>0.05），认为是无效。

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　　统计学方法

　　比较治疗组与对照组之间差异有否统计学意义，结果以平均值±标准差表示，统计学相差显著性分析应用SPSS10.0，t检验双侧精密度分析，比较治疗组与对照组在相同术后时间差别的统计学意义。

结　果

　　（1）治疗组所有10例均能够耐受助咳治疗，没有因病人不能耐受或中途发生意外事件而中途停止治疗者。所有10例助咳治疗病人未发现不良反应，未发生胸腔血性引流液明显增加。病人主观自我感觉：呼吸与咳嗽功能有改善者7例（70％），无明显改变者3例（30％），无病人感觉呼吸与咳嗽功能有退步或不能耐受。所有20例病人均顺利康复出院。

　　（2）病人生理监测指标如表1所示。助咳治疗前后HR，SpO₂，RR生理指标显示：术后第一天助咳治疗后SpO₂有非常显著的改变（p<0.01）。

　　治疗组病人治疗三天中呼吸与咳痰功能指标如表2所示。食管癌手术切除后第一天病人的FVC非常低，为0.45～3.1L（1.18±0.9），10例中有5例术后第一天FVC小于1L；术后第二天FVC上升至0.7～4.5L（1.55±1.13），有显著改善（p<0.05）；术后第三天FVC进一步提高到0.81～4.5L（1.84±1.05），比第二天又有显著提高（p<0.01）。与此同时，术后第一天PEF也是非常低，为40～145L/min（73.5±35.5），并逐日有显著改善。证明经机械助咳治疗，病人咳痰功能在三天内有迅速改善。

　　对照组病例在术后第一天同样表现为FEV1/FVC，FVC，PEF三项指标均为很低水平（表2），但与治疗组比较无明显差别，在以后逐步有改善，但在术后第二天、第三天FVC，PEF明显低于治疗组，而FEV1/FVC与治疗组无明显差别。

讨　论

　　（1）正常咳嗽的呼出气流包括开始瞬间的峰值咳嗽呼出气流（PCEF）持续30～50毫秒（ms），然后是200～500ms的呼气阶段，呼出气流下降至PCEF的一半或更低。在峰值呼出气流阶段中，气流速度一般达到6～12L/s，因性别、身高、年龄而不同，在正常人PCEF可以稍超出该流速水平。痰液清除的有效性主要取决于PCEF的大小^（2）。而正常咳嗽的呼气容量为2.3±0.5L^（3）。开胸术后病人在术后早期因疼痛与手术因素大多咳痰无力，本组观察结果全麻开胸食管癌根治性切除术后病人术后第一天FVC非常低，为0.45～3.1L（1.18±0.9），10例中有5例术后第一天FVC小于1L；PEF也是非常低，为40～145L/min（73.5±35.5）。加上全麻气管插管，术后呼吸道分泌物增多，术后容易发生因呼吸道分泌物无力咳出而导致窒息或肺部并发症。

　　（2）多种原发病因可能造成病人咳痰能力的下降^（2～7）。从1940年开始出现了数种机械助咳（吹张与抽吸）仪器^（2、3），其中以1953年出现的Cof－Flator助咳器为代表性。Bach等用Emerson助咳器在神经肌肉性疾病、Duchenne肌肉萎缩病人验证了其安全与有效性^（2、4）；即之观察了包括肌肉萎缩性侧索硬化症，慢性阻塞性肺疾病（COPD）等病人^（6、7），研究结果均证实机械助咳安全有效，在防治肺部并发症有独特的效果。本组病例的观察结果发现，应用Emerson助咳器对全麻开胸食管癌根治性切除术后病人进行助咳治疗三天，未发现不良事件，全部10例病人，无不能耐受而中止治疗病例；病人主观感觉：呼吸与咳嗽功能有改善者7例（70％），无明显改变者3例（30％），无主观感觉呼吸与咳嗽功能有退步或不能耐受的病例。助咳治疗前与治疗结束后15min监测的HR，SpO₂，RR生理指标没有明显变化或有改善。证明在目标辅助压力为+25CmH₂O～－25CmH₂O范围内进行助咳治疗无明显不良反应。

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　　（3）Winck等^（7）的研究发现：应用Emerson助咳仪对COPD病人进行治疗后，咳嗽峰值流速（PCF）有明显改善（180L/min比220L/min），SpO2有明显改善（92％比97％）；侧索硬化症病人在助咳治疗后PCF与SpO2也均有明显改善；呼吸急促（Borg计分）在COPD与神经肌肉性疾病患者在助咳治疗后也有明显改善。本组全麻开胸食管癌根治性切除术后病人术后早期应用Emerson助咳治疗第二天与第三天FVC与PEF均明显大于对照组，证明机械助咳治疗对全麻开胸食管癌根治性切除术后早期病人咳痰功能恢复有帮助。

　　（4）本助咳器械使用中的优点是具有手动与自动二种功能，部分病人在初次治疗之后可以使用其自动功能来调节适合与自己的时间与压力；其缺点是需要实施治疗的医务人员经过适当的培训，操作不当时会增加病人不适，同时达不到治疗目的。

参考文献

1. 顾恺时，主编。顾恺时胸心外科手术学 ，上海科学技术出版社2003年9月，上海，p333.

2. Bach JR. Mechanical insufflation－exsufflation，comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest 1993；104（5）：1553－62

3. Bach JR. Update and perspective on noninvasive respiratory muscle aids. Part 2：The expiratory aids. Chest. 1994； 105（5）：1538－44

4. Bach JR，Ishikawa Y， Kim H. Prevention of pulmonary morbidity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest， 1997； 112（4）：1024－8

5. Birnkuant DJ，Pope JF，Eiben RM. Management of the respiratory complications of neuromuscular diseases in the pediatric intensive care unit. J Child Neurol 1999；14：139－43

6. Sancho J，Servera E，Diaz J，et al. Efficacy of mechanical insufflation－exsufflation in medically stable patients with amyotrophic lateral sclerosis. Chest 2004； 125（4）：1400－5

7. Winck JC，Concalves MR，Lourenco C，et al. Effects of mechanical insufflation－exsufflation on respiratory parameters for patients with chronic airway secretion encumbrance. Chest 2004； 126（3）：774－80